PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WARU
Jalan Raya Waru-Sotabar Kec. Waru Kab. Pamekasan
Telepon (0324) 510173 E-mail : puskesmas.waru@yahoo.com

Pamekasan, 19 Desember 2022

Nomor : 870/342/432.302.11/2022 Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Perihal : Permohonan Persetujuan Kabupaten Pamekasan
Teknis Pembuangan Air
Limbah ke Badan Air di
Permukaan PAMEKASAN

Dengan ini kami mengajukan permohonan Persetujuan Teknis Pembuangan Air

Limbah ke Badan Air Permukaan, dengan data sebagai berikut :
1. Penanggungjawab Usaha dan/atau kegiatan :
a. Nama : Abd.Syukur Afandi, S.Kep.MM
b. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Waru
c. Alamat : Dusun Pakong Laok, RT 002/ RW 006
Kab.Pamekasan
d. Nomor Telepon : 087851926639
e. Email : abdsyukur03@gmail.com
2. Identitas Perusahaan/Instansi :
a. Nama : UPT Puskesmas Waru
b. NPWP : 23.543.641.4-608.000
c. Alamat : Jl. Raya Waru-Sotabar Kec.Waru
Kab.Pamekasan
d. Nomor Telepon : (0324) 510173
e. Email : puskesmas.waru@yahoo.com
3. Data Usaha/Kegiatan:
a. Nama : UPT Puskesmas Waru
b. Jenis Usaha/Kegiatan : Puskesmas Rawat Inap
c. Lokasi Usaha/Kegiatan
- Desa/Kelurahan : Sotabar
- Kecamatan : Waru
- Kabupaten/Kota : Pamekasan

Sebagai bahan kelengkapan permohonan, kami lampirkan beberapa persyaratan dan

kelengkapan berkas sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan kami, atas bantuan dan persetujuannya kami sampaikan

terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Waru

Kabupaten Pamekasan

Abd. Syukur Afandi, S.Kep.MM

Pembina
NIP. 19690503 199002 1
 PERSYARATAN PERSETUJUAN TEKNIS PEMBUANGAN AIR LIMBAH
KE BADAN AIR PERMUKAAN

A. Non Perseorangan :
- NIB
- Akta perusahaan
- Dokumen Permohonan Persetujuan Teknis Air Limbah, memuat :
a. Profil Kegiatan
b. Hasil Penapisan Mandiri
c. Kajian Teknis / Standar Teknis
d. Standar kompetensi sumber daya manusia
e. Sistem manajemen lingkungan
B. Instansi Pemerintah
- Dasar hukum pembentukan instansi
- KTP Kepala instansi
- NPWP instansi
- Dokumen Permohonan Persetujuan Teknis Air Limbah, memuat :
a. Profil Kegiatan
b. Hasil Penapisan Mandiri
c. Kajian Teknis / Standar Teknis
d. Standar kompetensi sumber daya manusia
e. Sistem manajemen lingkungan