KLINIK PRATAMA

MUTTAQIN MEDIKA
Jl. Raya Ciawi Gondok Rt.01 Rw.03 Karangresik Jamanis Tasikmalaya
Telp. 02657545388

Nomor : 001/KPMM/IX/2019 Tasikmaya, 10 November 2019

Lampiran : Kepada :
Perihal : Permohonan Izin Tempat Bapak Bupati Tasikmalaya
Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3 c.q Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kab. Tasikmalaya
di -
TASIKMALAYA

Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Dasep Padilah
Nama Perusahaan : Yayasan Muttaqin Medika
Jabatan : Penanggungjawab Klinik Muttaqin Medika Pratama Jamanis
Alamat Perusahaan : Jl. Raya Jamanis Ciawi Kp. Gandok Rt/Rw 001/003 Desa Karangresik
Kecamatan Jamanis Kabupaten Tasikmalaya
Telp & Fax : 02657545388
Dengan ini mengajukan permohonan penertiban izin di tempat penyimpanan sementara (TPS) Limbah B3
untuk usaha / kegiatan Klinik Muttaqin Medika Pratama Jamanis di Kabupaten Tasikmalaya Yang
Penugasan Pelaksaan Oleh :
Nama Lengkap : Ny. Anis
Jabatan / Pekerjaan : Cleaning Service
Alamat : Jl. Raya Ciawi Kp. Gandok Rt/Rw 001/003 Desa Karangresik
Kecamatan Jamanis Kabupaten Tasikmalaya
Telp / Fax : 085890231775
Dengan uraian tempat penyimpanan sementara (TPS) Limbah B3 sebagai berikut :
Berlokasi di : Klinik Muttaqin Medika Pratama Jamanis
Blok / Jalan : Jl. Raya Jamanis Ciawi
Desa : Karangresik
Kecamatan : Jamanis
Kabupaten : Tasikmalaya
Propinsi : Jawa Barat
Status Tanah : Hak Milik No. 00823
Luas TPS Limbah B3 :
Koordinat TPS :
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan :
a. Dokumen Lingkungan (AMDAL) beserta Izin Lingkungannya;
b. Dokumen Penugasan Pelaksanaan kegiatan;
c. Photo Copy KTP Pemohon
d. Proposal Kegiatan / proses pengelolaan Limbah B3
e. Photo Copy tanda kepemilikan lahan
f. Photo Copy Company Profile perusahaan
g. Lokasi (gambar bangunan TPS Limbah B3) dan Koordinat / gambar wilayah
h. Berita acara sosialisasi dan persetujuan masyarakat
i. Surat Pernyataan atau MOU dengan RS/Puskesmas/Pihak swasta untuk penanganan Limbah B3
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan teima kasih.

Pemohon

Materai Rp. 6.000,00

Dr. DASEP PADILAH