Anda di halaman 1dari 4

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915

PARIGI - 94371
SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Abdul Karim, SP.OG
Alamat : Jln.Trans Sulawesi, No.7 Kel.Kampal, Kec.Parigi, Kab.Parigi Moutong

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk melakukan pembayaran ganti rugi dan atau
pemulihan kwalitas sumber air yang tercemar akibat pembuangan limbah cair dari kegiatan
Rumah Sakit Ibu dan Anak Defina.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Parigi, 2018
A.n Direktur RSIA Defina

(dr.Abdul Karim, Sp.OG)


RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915

PARIGI - 94371
SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Abdul Karim, SP.OG
Alamat : Jln.Trans Sulawesi, No.7 Kel.Kampal, Kec.Parigi, Kab.Parigi Moutong

Dengan ini menyatakan bahwa akan melakukan pengolahan limbah cair sesuai dengan ketentuan
peraturan kementrian lingkungan hidup dan pengawasan terhadap penanggungjawab IPAL
dalam hal pengelolaan limbah cair sekaligus pemeriksaan kwalitas air limbah setiap bulan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Parigi, 2018
A.n Direktur RSIA Defina

(dr.Abdul Karim, Sp.OG)


RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915

PARIGI - 94371
SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Abdul Karim, SP.OG
Alamat : Jln.Trans Sulawesi, No.7 Kel.Kampal, Kec.Parigi, Kab.Parigi Moutong

Dengan ini menyatakan akan mematuhi Ketentuan Dan Pemberdayaan Masyarakat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Parigi, 2018
A.n Direktur RSIA Defina

(dr.Abdul Karim, Sp.OG)


RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915

PARIGI - 94371
SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Abdul Karim, SP.OG
Alamat : Jln.Trans Sulawesi, No.7 Kel.Kampal, Kec.Parigi, Kab.Parigi Moutong

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk melaksanakan Ketentuan Peraturan Perundang-


undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Parigi, 2018
A.n Direktur RSIA Defina

(dr.Abdul Karim, Sp.OG)

Anda mungkin juga menyukai