PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS DARUBA
Jl. Puskesmas No.4 Desa Yayasan, Kec. Morotai Selatan, Kode Pos 97771
Email : darubasmartpkm@gmail.com Hp : 082190149649

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN

Data pelanggan
Umur : Pendidikan terakhir :
Jenis kelamin : Pekerjaan :

Mohon isi pernyataan di bawah ini dengan memberikan tanda ceklis (√) pada jawaban yang sesuai
pendapat Anda.

Penilaian
No Pertanyaan
Puas Tidak Puas
A. Penilaian Fisik
1. Bangunan puskesmas terlihat indah dan bersih.
2. Puskesmas memiliki ruang tunggu yang cukup, nyaman,
wc, dan air.
3. Puskesmas memiliki peralatan yang lengkap.
4. Penampilan tenaga medis rapih dan bersih.
Total
B. Empati Petugas
5. Tenaga medis dan petugas lainnya memberikan informasi
dan pelayanan sesuai dengan keinginan dan kebutuhan
pelanggan.
6. Tenaga medis dan petugas lainnya memperhatikan
sungguh-sungguh kepada pelanggan.
7. Tenaga medis dan petugas lainnya bersikap sopan dan
ramah.
Total
C. Reliability Atau Keandalan Petugas
8. Tenaga medis dan petugas lainnya memberikan pelayanan
teliti dan tepat waktu.
9. Tenaga medis dan petugas lainnya membantu jika ada
permasalahan pasien.
10. Tenaga medis memberitahu jenis penyakit secara lengkap,
cara perawatan dan cara minum obat.
11. Tenaga medis memberikan informasi kepada pasien
sebelum pelayanan diberikan.
12. Tenaga medis bersedia menanggapi keluhan pasien.
Total
D. Responsive Atau Ketanggapan Petugas
13. Tenaga medis dan petugas lain menerima dan melayani
dengan baik.
14. Tenaga medis melakukan tindakan secara cepat dan tepat.
15. Tenaga medis melakukan tindakan sesuai prosedur.
Total
E. Asurance Atau Kepastian
16. Dokter mampu menjawab pertanyaan pasien secara
meyakinkan.
17. Tenaga medis menyediakan obat-obatan atau alat medis
yang lengkap.
18. Tenaga medis bersifat cekatan serta menghargai pasien.
19. Tenaga medis melayani dengan sikap meyakinkan
sehingga pasien merasa aman.
Total
Mohon tuliskan saran Anda untuk perbaikan pelayanan di Puskesmas DARUBA :
........................................................................................................................................ ..................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS DARUBA
Jl. Puskesmas No.4 Desa Yayasan, Kec. Morotai Selatan, Kode Pos 97771
Email : darubasmartpkm@gmail.com Hp : 082190149649

FORM REKAPITULASI SURVEI KEPUASAN PELANGGAN

Waktu Pelaksanaan Survei :

Jumlah Responden :

No Penilaian
Pertanyaan
. Puas Tidak Puas
Jumlah % Jumlah %
A. Penilaian Fisik
1. Bangunan puskesmas terlihat indah dan bersih.
2. Puskesmas memiliki ruang tunggu yang cukup,
nyaman, wc, dan air.
3. Puskesmas memiliki peralatan yang lengkap.
4. Penampilan tenaga medis rapih dan bersih.
Total
B. Empati Petugas
5. Tenaga medis dan petugas lainnya memberikan
informasi dan pelayanan sesuai dengan
keinginan dan kebutuhan pelanggan.
6. Tenaga medis dan petugas lainnya
memperhatikan sungguh-sungguh kepada
pelanggan.
7. Tenaga medis dan petugas lainnya bersikap
sopan dan ramah.
Total
C. Reliability Atau Keandalan Petugas
8. Tenaga medis memberikan pelayanan teliti dan
tepat waktu.
9. Tenaga medis dan petugas lainnya membantu
jika ada permasalahan pasien.
10. Tenaga medis memberitahu jenis penyakit
secara lengkap, cara perawatan dan cara
minum obat.
11. Tenaga medis memberikan informasi kepada
pasien sebelum pelayanan diberikan.
12. Tenaga medis bersedia menanggapi keluhan
pasien.
Total
D. Responsive Atau Ketanggapan Petugas
13. Tenaga medis dan petugas lain menerima dan
melayani dengan baik.
14. Tenaga medis melakukan tindakan secara cepat
dan tepat.
15. Tenaga medis melakukan tindakan sesuai
prosedur.
Total
E. Asurance Atau Kepastian
16. Dokter mampu menjawab pertanyaan pasien
secara meyakinkan.
17. Tenaga medis menyediakan obat-obatan atau
alat medis yang lengkap.
18. Tenaga medis bersifat cekatan serta
menghargai pasien.
19. Tenaga medis melayani dengan sikap
meyakinkan sehingga pasien merasa aman.
Total