FORMULIR KUESIONER PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

I. DATA PASIEN/KELUARGA (RESPONDEN)

Diisi oleh petugas
(Lingkari kode angka sesuai jawaban pasien/keluarga/responden)

No. Responden

Umur
................ tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD 5. S1
2. SLTP 6. S2
3. SMA 7. Lainnya
4. DIII
Pekerjaan 1. PNS/TNI/POLRI
2. Karyawan Swasta
3. Wiraswasta
4. Pelajar/Mahasiswa
5. IRT
6. Belum bekerja

II. INDENTITAS PENGUMPUL DATA

Nama
NIK

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN RUMAH SAKIT (U 1-30)

1. Bagaimana pendapat saudara tentang
kebersihan dan kerapian Sarana Gedung di
RS?
a. Tidak bersih/kotor/jorok
b. Kurang bersih
c. Bersih
d. Sangat bersih dan rapih
P*) 16. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*
sikap keramahan dan kesopanan Dokter )
dalam melayani pasien?
a. Tidak ramah dan sopan
1
b. Kurang ramah dan sopan
2 1
c. Ramah dan sopan
3 2
d. Sangat ramah dan sopan
4 3
4

4. Bagaimana pendapat saudara tentang P*) 17. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*
keamanan Sarana Gedung di RS termasuk sikap keramahan dan kesopanan Dokter )
potensi kehilangan/pencurian. dalam melayani pasien?
a. Tidak aman a. Tidak tepat waktu
b. Kurang aman b. Kurang tepat waktu
1 1
c. Aman c. Tepat waktu
2 2
d. Sangat aman d. Sangat tepat waktu
3 3
4 4

7. Bagaimana pendapat saudara tentang P*) 18. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*
Kepatuhan Aturan Kawasan Bebas dari kemampuan/keterampilan dokter dalam )
asap rokok di area RS? melayani?
a. Tidak patuh a. Tidak terampil
1 1
b. Kurang patuh b. Kurang terampil
2 2
c. Patuh c. Terampil
3 3
d. Sangat patuh d. Sangat terampil
4 4

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*) 20. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*
kelengkapan/ketersediaan prasarana sikap keramahan dan kesopanan Perawat )
(listrik, air, fasilitas lainnya) di RS dalam melayani pasien?
 a. Tidak lengkap 1 a. Tidak ramah dan sopan
b. Kurang 2 b. Kurang ramah dan sopan 1
c. Lengkap 3 c. Ramah dan sopan 2
d. Sangat lengkap 4 d. Sangat ramah dan sopan 3
4

5. Bagaimana menurut Saudara tentang P*) 22. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*
peeliharaan prasarana yang ada di RS? kedisiplinan kehadiran Perawat dalam )
a. Tidak terpelihara 1 pelayanan?
b. Kurang terpelihara 2 a. Tidak tepat waktu 1
c. Terpelihara 3 b. Kurang tepat waktu 2
d. Sangat terpelihara 4 c. Tepat waktu 3
d. Sangat tepat waktu 4

8. Bagaimana pendapat saudara tentang P*) 23. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*
keamanan prasarana di RS termasuk kemauan/keterampilan Perawat? )
potensi kehilangan/pencurian. a. Tidak terampil
a. Tidak aman 1 b. Kurang terampil 1
b. Kurang aman 2 c. Terampil 2
c. Aman 3 d. Sangat terampil 3
d. Sangat aman 4 4

10. Bagaimana pendapat saudara tentang P*) 25. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*
kelengkapan/ketersediaan alat-alat sikap keramahan dan kesopanan petugas )
kesehatan di RS? lainnya dalam melayani pasien?
a. Tidak lengkap a. Tidak ramah dan sopan
1
b. Kurang b. Kurang ramah dan sopan
2 1
c. Lengkap c. Ramah dan sopan
3 2
d. Sangat lengkap d. Sangat ramah dan sopan
4 3
4

13. Bagaimana menurut Saudara tentang P*) 26. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*
pemeliharaan prasarana yang ada di RS kedisiplinan kehadiran Petugas lainnya )
a. Tidak terpelihara 1 dalam melayani pasien?
b. Kurang terpelihara 2 a. Tidak tepat waktu
c. Terpelihara 3 b. Kurang tepat waktu
d. Tidak terpelihara c. Tepat waktu 1
4
d. Sangat tepat waktu 2
3
4

16. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*) 27. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*
keamanan alat-alat kesehatan di RS kemampuan/keterampilan petugas )
termasuk potensi kehilangan/pencurian lainnya dalam melayani?
a. Tidak aman 1 a. Tidak terampil 1
b. Kurang aman 2 b. Kurang terampil 2
c. Aman 3 c. Terampil 3
d. Sangat aman 4 d. Sangat terampil 4

18. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*) 28. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*
kecepatan pelayanan obat/farmasi kecepatan waktu tunggu pasien di RS? )
a. Lambat a. Lambat
b. Kurang cepat 1 b. Kurang cepat
c. Cepat dan tepat 2 c. Cepat 1
d. Sangat cepat dan tepat 3 d. Sangat cepat 2
4 3
4
20. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*) 29. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*
sikap keramahan dan kesopanan Petugas kemudahan menyampaikan keluhan )
Farmasi dalam melayani pasien pasien?
a. Tidak ramah dan sopan a. Tidak tersedia 1
b. Kurang ramah dan sopan b. Kurang tersedia 2
c. Ramah dan sopan 1 c. Tersedia
2 3
d. Sangat ramah dan sopan d. Pengelola keluhan berfungsi 4
3 optimal
4
23. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*) 31. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*
Pemberian Penjelasan Informasi Obat. kenyamanan di Raung tunggu pasien? )
a. Tidak jelas 1 a. Tidak nyaman
b. Kurang jelas 2 b. Kurang nyaman 1
c. Jelas 3 c. Nyaman 2
d. Sangat jelas 4 d. Sangat nyaman 3
4

13.Bagaimana pendapat Saudara tentang P*) 32. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*
kecepatan proses pendaftaran pasien di kecepatan pelayanan di RS? )
RS? a. Tidak cepat
a. Lambat b. Kurang cepat 1
b. Kurang cepat 1 c. Cepat 2
c. Cepat 2 d. Sangat cepat 3
d. Sangat cepat 3 4
4

16.Bagaimana menurut Saudara tentang
kemudahan mendapatkan pelayanan yang
ada di RS?
a. Sangat sulit & berbelit-belit
b. Kurang mudah mendapatkan akses
c. Mudah (tehubung akses telepon)
d. Sangat mudah (didukung teknologi)
P*) 34. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*
ketapatan waktu pelayanan di RS ini? )
a. Selalu tidak tepat waktu
b. Kadang-kadang tepat waktu 1
1 c. Lebih sering tepat waktu 2
2 d. Selalu tepat waktu 3
3 4
4

19.Bagaimana pendapat Saudara tentang P*) 36. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*
kenyamanan di Ruang Pendaftaran RS? keamanan pelayanan di unit Saudara )
e. Tidak nyaman 1 mendapatkan pelayanan?
f. Kurang nyaman 2 a. Tidak aman 1
g. Nyaman 3 b. Kurang aman 2
h. Sangat nyaman 4 c. Aman 3
d. Sangat aman 4