LAMPIRAN

FORMULIR KUESIONER PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

FORMULIR 11.a. PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
I. DATA MASYARAKAT/PASIEN (RSPONDEN)
Diisi oleh Petugas
(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/pasien/responden)
No. Responden
Umur Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD kebawah
2. SLTP
3. SLTA
4. D1-D3-D4
5. S-1
6. S-2 keatas
Pekerjaan Umum 1. PNS/TNI/POLRI
2. Pegawai Swasta
3. Wiraswasta/Usahawan
4. Pelajar/Mahasiswa
5. Lainnya

II. DATA PENGUMPUL DATA

Nama
NIP/Data lain

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN RUMAH SAKIT (U 1-30)

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*) 1. Bagaimana pendapat Saudara P*)

kebersihan dan kerapian Sarana Gedung tentang sikap keramahan dan
di Rs? kesopanan Dokter dalam melayani
a. Tidak bersih/kotor/jorok pasien
b. Kurang bersih a. Tidak ramah dan sopan
c. Bersih b. Kurang ramah dan sopan
d. Sangat bersih dan rapi c. Ramah dan sopan
d. Sangat ramah dan sopan
2. Bagaimana pendapat Saudara tentang 2. Bagaiman pendapat Saudara
keamanan Sarana Gedung di RS tentang kedisiplinan kehadiran
termasuk potensial Dokter dalam pelayanan
 kehilangan/pencurian a. Tidak tepat waktu
a. Tidak aman b. Kurang tepat waktu
b. Kurang aman c. Tepat waktu
c. Aman d. Sangat tepat waktu
d. Sangat aman
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang 3. Bagaimana pendapat Saudara
Kepatuhan Aturan Kawasan Bebas dari tentang kemampuan/ketrampilan
asap rokok di Area Rumah Sakit Dokter dalam melayani
a. Tidak patuh a. Tidak trampil
b. Kurang patuh b. Kurang trampil
c. Patuh c. Trampil
d. Sangat patuh d. Sangat trampil
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang 4. Bagaimana pendapat Saudara
kelengkapan/ketersediaan prasarana tentang sikap keramahan dan
(listrik, air, fasilitas lainnya) di RS kesopanan Perawat dalam
a. Tidak lengkap melayani pasien
b. Kurang a. Tidak ramah dan sopan
c. Lengkap b. Kurang ramah dan sopan
d. Sangat lengkap c. Ramah dan sopan
d. Sangat ramah dan sopan
5. Bagaimana menurut Saudara tentang 5. Bagaimana pendapat Saudara
pemeliharaan prasarana yang ada di RS tentang kedisiplinan kehadiran
a. Tidak terpelihara Perawat dalam pelayanan
b. Kurang terpelihara a. Tidak tepat waktu
c. Terpelihara b. Kurang tepat waktu
d. Tidak terpelihara c. Tepat waktu
d. Sangat tepat waktu
6. Bagaiman pendapat Saudara tentang 6. Bagaimana pendapat Saudara
keamanan Prasarana di RS termasuk tentang kemapuan/ketrampilan
potensi kehilangan/pencurian Perawat dalam melayani
a. Tidak aman a. Tidak trampil
b. Kurang aman b. Kurang trampil
c. Aman c. Trampil
d. Sangat aman d. Sangat trampil
7. Bagaimana pendapat Saudara tentang 7. Bagaimana pendapat Saudara
kelengkapan/ketersediaan alat-alat tentang sikap keramahan dan
kesehatan di RS kesopanan Petugas lainnya dalam
a. Tidak lengkap melayani pasien
b. Kurang a. Tidak ramah dan sopan
c. Lengkap b. Kurang ramah dan sopan
 d. Sangat lengkap c. Ramah dan sopan
d. Sangat ramah dan sopan
8. Bagaimana menurut Saudara tentang 8. Bagaimana pendapat Saudara
pemeliharaan prasana yang ada di RS tentang kedisiplinan kehadiran
a. Tidak terpelihara Petugas lainnya dalam pelayanan
b. Kurang terpelihara a. Tidak tepat waktu
c. Terpelihara b. Kurang tepat waktu
d. Tidak terpelihara c. Tepat waktu
d. Sangat tepat waktu
9. Bagaimana pendapat Saudara tentang 9. Bagaimana pendapat Saudara
keamanan alat-alat kesehatan di RS tentang kemampuan/ketrampilan
termasuk potensi kehilangan/pencurian Petugas lainnya dalam melayani
a. Tidak aman a. Tidak trampil
b. Kurang aman b. Kurang trampil
c. Aman c. Trampil
d. Sangat aman d. Sangat trampil
10. Bagaimana pendapat Saudara tentang 10. Bagaimana pendapat Saudara
kecepatan pelayanan obat/farmasi tentang kecepatan waktu tunggu
a. Lambat pasien di RS
b. Kurang cepat a. Lambat (antrean sangat
c. Cepat dan tepat Panjang)
d. Sangat cepat dan tepat b. Kurang cepat (antrean
panjang)
c. Cepat (antrean wajar)
d. Sangat cepat (tanpa antrean)
11. Bagaimana pendapat Saudara tentang 11. Bagaimana pendapat Saudara
sikap keramahan dan kesopanan Petugas tentang kemudahan menyampaikan
Farmasi dalam melayani pasien keluhan Pasien
a. Tidak ramah dan sopan a. Tidak tersedia unit kerja yang
b. Kurang ramah dan sopan menangani keluhan
c. Ramah dan sopan b. Kurang tersedia sarana
d. Sangat ramah dan sopan menyampaikan keluhan
c. Tersedia unit kerja/petugas
yang menerima complain
d. Unit kerja pengelola keluhan
berfungsi optimal
12. Bagaiman pendapat Saudara tentang 12. Bagaimana pendapat Saudara
Pemberian Penjelasan Informasi Obat tentang kenyamanan di Ruang
a. Tidak jelas tunggu Pasien
b. Kurang jelas a. Tidak nyaman (sempit, udara
 c. Jelas panas, berdesakan)
d. Sangat jelas b. Kurang nyaman
c. Nyaman
d. Sangat nyaman
13. Bagaimana pendapat Saudara tentang 13. Bagaiman pendapat Saudara
kecepatan proses pendaftaran pasien di tentang kecepatan pelayanan di RS
RS a. Tidak cepat
a. Lambat (antrean sangat Panjang) b. Kurang cepat
b. Kurang cepat (antrean Panjang) c. Cepat
c. Cepat (antrean wajar) d. Sangat cepat
d. Sangat cepat (tanpa antrean)
14. Bagaimana menurut Saudara tentang 14. Bagaimana pendapat Saudara
kemudahan mendapatkan pelayanan tentang ketepatan waktu pelayanan
yang ada di RS di RS
a. Sangat sulit dan berbelit-belit a. Selalu tidak tepat waktu
b. Kurang mudah mendapatkan akses b. Kadang-kadang tepat waktu
c. Mudah (terhubung akses telepon, c. Lebih sering tepat waktu
sms, dll) d. Selalu tepat waktu
d. Sangat mudah (didukung teknologi)
15. Bagaimana pendapat Saudara tentang 15. Bagaiman pendapat Saudara
kenyamanan di Ruang Pendaftaran RS tentang keamanan pelayanan di
a. Tidak nyaman (sempit, udara panas, unit Saudara mendapatkan
berdesakan) pelayanan
b. Kurang nyaman a. Tidak aman
c. Nyaman b. Kurang aman
d. Sangat nyaman c. Aman
d. Sangat aman