HASIL PEMERIKSAAN TES KESEHATAN FISIK CALON KARYAWAN

UNIVERSITAS WIDYA MANDALA SURABAYA

IDENTITAS KARYAWAN VITAL SIGN

 NAMA KARYAWAN =___________________________  TEKANAN DARAH =______________________

 UNIT/BAGIAN =___________________________  NADI =______________________
 ALAMAT =___________________________  SUHU =______________________
 UMUR =___________________________  RESPIRATE =______________________
 TANGGAL =___________________________  SpO² =______________________
 NO RM =___________________________
PEMERIKSAAN FISIK (*lingkari hasil yang di temukan)

 KEPALA
o MATA
 EDEMA PALPEBRA(*) = + / -- ; D / S o HIDUNG =____________________
 SKLERA IKTERUS(*) = + / -- ; D / S o TELINGA =____________________
 KONJUNGTIVA ANEMI(*) = + / -- ; D / S o LEHER (*)
 EXOPTHALMUS(*) = + / --  PEMBESARAN KGB = + / -- ; D / S
 PUPIL(*) = ISOKOR / ANISOKOR Jumlah: ____
= DIAMETER: ____/____ Ø: ___mm
= REF. CAHAYA: ____/____  PEMBESARAN Kel.Tiroid = + / --
 VISUS = ____/____  DEVIASI TRAKEA = + / --
 BUTA WARNA (*) = NORMAL/PARSIAL/TOTAL

o THORAKS
 COR = I : _________________
= P: _________________
= P: _________________
= A: _________________
o ABDOMEN
 I = ______________________
 A= ______________________
 P= ______________________
 P= ______________________

 PULMO = I : __________________
= P: __________________
= P: __________________
= A: __________________

o EKSTREMITAS
 DEFORMITAS = + / --
 AKRAL
HANGAT = + / --
KERING = + / --
ERITEMA = + / --
EDEMA = + / --

o LAIN – LAIN
 ALERGI = DOKTER YANG MEMERIKSA
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU =__________
 RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT =__________
 RIWAYAT KELUARGA =__________

( )