TUGAS KELOMPOK III PASIEN SAFETY

ROOT CASE ANALYSIS DAN SOLUSI DASAR

DISUSUN OLEH :

1. DENI SANJAYA PUTRA

2. EKA CAHYA NUGRAHA
3. ENDAH SARI BR TARIGAN
4. I GUSTI BAGUS SETIAWAN
5. I GUSTI NGURAH AGUNG SASTYANATA
6. I NYOMAN SUWENTEN
7. IZZUDDIN AR RASYID
8. JENNY
9. KENRE MASSE
10. MUHAMMAD YAMIN
11. MUHAMMAD YUNUS
12. MUSLIHADI
13. NATALIA APENA
14. RAHYUNI
15. RASDIN
16. RIAN SAPUTRA IMRAN
17. RUSLIANA
18. SABDIANTO LONDONG
19. SRI ANDRIANTO
20. SYAMSINAR
21. TIARA YETTI
22. USMAN ADHA
23. YOZAR MAFRUZAR YANFRI

FAKULTAS KESEHATAN

DIV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI ALIH

JENJANG INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI TAHUN 2021/2022

DEFINISI

Keselamatan pasien atau patient safety merupakan hal yang marak dibicarakan dalam dunia
medis belakangan ini. Pertemuan tahunan Joint Comission International tahun 2005 telah
menekankan mengenai pentingnya pelayanan kesehatan yang aman. Kesalahan yang terjadi pada
upaya pelayanan kesehatan adalah kesalahan dalam mendiagnosis, kesalahan dalam
menggunakan alat bantu penegakan diagnosis, kesalahan dalam melakukan follow up,
pengobatan yang salah atau kejadian yang tidak diharapkan setelah pemberian pengobatan.
Permasalahan-permasalahan diatas dapat terjadi karena penggunaan teknologi yang tidak
diimbangi kompetensi penggunanya, bertambahnya pemberi pelayanan kesehatan tanpa
mengindahkan komunikasi antar individu serta tingginya angka kesakitan serta kecelakaan,
perlunya pengambilan keputusan yang cepat dan tepat yang menyebabkan stressor tersendiri
serta kelelahan yang dialami oleh para staff medis karena keterbatasan jumlah staff yang
tersedia. Salah satu budaya patient safety adalah mengkomunikasikan kesalahan, melaporkan
kesalahan dengan tetap berpegang pada keselamatan pasien dan belajar dari kesalahan dan
mendesain ulang sistem keselamatan pasien yang lebih baik. Untuk menyelesaikan permasalahan
yang terjadi, dicetuskan suatu ide sistem analisis yang proaktif sebagai strategi pencegahan error.

Root cause Analysis (RCA) adalah proses mengenal faktor-faktor yang mendasari atau menjadi
terjadinya variasi kinerja yang tidak diharapkan atau yang tidak diinginkan, termasuk terjadinya
kejadian sentinel yang berakibat kematian atau kecacatan fisik dan atau psikologis yang serius
atau resiko yang dapat berakibat kematian atau kecacatan serius, untuk mencegah terulangnya
insiden yang sama. Tidak seluruh insiden atau masalah yang terjadi dilakukan prosedur lengkap
RCA. Masalah harus dilakukan klasifikasi dan prioritas. Tujuannya agar terjadi efisiensi dalam
pekerjaan. Hal ini karena prosedur lengkap RCA memerlukan sumber daya yang khusus,
jumlahnya terbatas di organisasi, dan memakan waktu yang tidak sebentar. Sehingga organisasi
perlu menetapkan suatu metode klasifikasi dan prioritas masalah. Hanya masalah yang masuk
kriteria saja yang dilanjutkan ke prosedur RCA. Sementara masalah lain yang tidak masuk
kriteria, tetap dilakukan analisa menggunakan prinsip-prinsip RCA tetapi tidak seluruh urutan
prosedur lengkap RCA dilakukan. Prosedur lengkap RCA adalah seluruh tahapan prosedur
dilakukan.

Root cause merupakan alasan yang paling mendasar terjadinya kejadian yang tidak diharapkan.
Apabila permasalahan utama tidak dapat diidentifikasi, maka kendala-kendala kecil akan makin
bermunculan dan masalah tidak akan berakhir. Oleh karena itu, mengidentifikasi dan
mengeliminasi akar suatu permasalahan merupakan hal yang sangat penting. Root cause analysis
merupakan suatu proses mengidentifikasi penyebab-penyebab utama suatu permasalahan dengan
menggunakan pendekatan yang terstruktur dengan teknik yang telah didesain untuk berfokus
pada identifikasi dan penyelesaian masalah.

Di Amerika telah dilakukan 2840 root cause analysis pada berbagai bidang, seperti kasus bunuh
diri pada pasien rawat jalan, komplikasi post operatif, kesalahan pemberian obat, kematian
pasien karena keterlambatan penanganan, kematian perinatal, kasus infeksi, kasus anestesi dan
lainnya. Penelitian tersebut dilakukan di RS umum, RS jiwa, unit gawat darurat, unit psikiatri,
long term care facility, home care facility dan laboratorium klinis. Root cause analysis dipercaya
mampu menurunkan terjadinya kejadian yang tidak diharapkan.

Root cause analysis memberikan jalan keluar yang lebih baik, tidak sekedar "faktor A
menyebabkan kejadian B", namun "Dengan mengubah faktor A, maka kemungkinan rekurensi
kejadian B dapat dikurangi atau bahkan dicegah." Mempelajari root cause analysis secara tepat
merupakan kajian yang penting untuk diperkenalkan kepada para pemberi pelayanan kesehatan.

Berikut ini adalah langkah-langkah RCA dan tools yang dapat digunakan pada setiap
langkah

Langka Deskripsi Note and Tools

h

1 Bentuk Tim (Organize a team) Anggota tim kurang dari 10

2 Rumuskan masalah (Define the problem) Brainstorming, multivoting,

 FMEA

3 Pelajari Masalah (Study the problem) Braintorm, flowchart, pareto,

scatter, affinity diagram, etc

4 Tentukan apa yang terjadi (Determine what Flow chart, timeline

happen)

5 Identifikasi faktor penyebab (Identify Control chart, tree analysis,

contributing factors) FMEA

6 Identifikasi faktor-faktor lain yang ikut Brainstorm, affinity diag,

mendorong terjadinya insiden (Identify other cause-effect diagram
contributing factors)

7 Ukur, kumpulkan dan nilai data berdasar Kembangkan indikator

penyebab utama dan terdekat. (Measure,
collect and assess data on proximate and
underlying causes)

8 Desain dan implementasikan perubahan Gantt chart

sementara (Design and implement interim
changes)

9 Identifikasi sistem mana yang terlibat (akar Flow chart, cause effect diag,
penyebab)(Identify which systems are FMEA, tree analysis (analisis
involved (the root causes)) pohon), barrier analysis

10 Pendekkan/kurangi daftar akar penyebab

(Prune the list of root causes)

11 Pastikan/konfirmasikan akar penyebab

(Confirm root causes)

12 Cari dan identifikasi strategi pengurangan FMEA

risiko (Explore & identify risk-reduction
 strategies)

13 Formulasikan tindakan perbaikan (Formulate Brainstorm, flow chart, cause

improvement actions) effect diagram (diagram sebab
akibat)

14 Evaluasi tindakan perbaikan yang diajukan

(Evaluate Proposes Improvement Actions)

15 Desain perbaikan (Design improvements) Gantt chart

16 Pastikan rencana diterima (Ensure

acceptability of the action plan)

17 Terapkan rencana perbaikan (Implement the PDCA, critical path

Improvement Plan)

18 Kembangkan cara pengukuran efektiftifitas

dan pastikan keberhasilannya (Develop
measures of effectiveness and ensure their
success)

19 Evaluasi penerapan rencana perbaikan Run chart, control chart,

(Evaluate implementation of improvement histogram
plan)

20 Lakukan tindakan tambahan (Take additional

action)

21 Komunikasikan hasilnya (Communicate the

results)

Langkah langkah pelaksanaan RCA:

Penjabaran Kegiatan:
1. Identifikasi Insiden: a) b) c) d) e) f) Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan
mengevaluasi IKP pada derajat kuning dan merah.
2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen: Subkomite keselamatan pasien
Subkomite mutu dan manajemen risiko Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang
Perwakilan kepala instalasi/bagian Perwakilan klinisi Personil lain yang dinilai perlu (misal
dari komponen K3, PPI, administrasi keuangan kepegawaian, farmasi, logistik dll sesuai IKP
yang terjadi).

Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari:

1. Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak berlatar belakang medis).
2. Senior management expert (misal direktur medis).
3. Senior clinical expert (misal konsultan senior)
4. Orang yang mengetahui unit kerja/bagian terkait dengan baik namun tidak terlibat
langsung dalam insiden tersebut Tim ini dibentuk oleh Komite Mutu dan Keselamatan.
Tim diberi tenggang waktu kerja sesuai grading untuk memberikan laporan kepada ketua
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara:

 Observasi Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian

 Telaah Dokumentasi Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh
pedoman/panduan/spo terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya
 Wawancara Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara terpisah
termasuk kepada pihak yang dirugikan/pasien dalam insiden tersebut.

Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:

1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan jika
kasus disidangkan ke pengadilan Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
Menggambarkan insiden secara akurat Mengorganisasi informasi Memberikan petunjuk
kepada tim investigasi Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus
dikumpulkan sesegera mungkin:
 a. Semua catatan medis dan catatan keperawatan
b. Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostic
c. Incident report (laporan keselamatan pasien)
d. Kebijakan dan prosedur
e. Integrated care pathway yang berhubungan
f. Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi
g. Bukti fisik 8. Daftar staf yang terlibat
h. Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat
i. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden (misal
pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll)

4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:

 Kronologi naratif: berguna pada laporan akhir insiden

 Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk menemukan
bagian dalan proses dimana insiden terjadi
 Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal good practice &
CMP (care management problem), berguna untuk kejadian yang berlangsung lama
 Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan seseorang sebelum,
selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian yang melibatkan banyak orang
namun dalam periode waktu pendek. Contoh Tubular timeline:

5. CMP (Care Management Problem) Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan
dari standar pelayanan yang telah ditetapkan dan berdampak langsung atau tidak
langsung kepada pasien. Contoh: 6. Analisa Informasi 1) Teknik 5 Why (atau teknik why
why) Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah,
dengan mengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor kontributor, dan akhirnya akar
masalah. Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya walaupun sudah
menemukan penyebab langsung sebelum menemukan akar penyebab masalah. Contoh: 2)
Analisis perubahan Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada
prosedur yang seharusnya. Contoh: Kasus salah area operasi 3) Analisis Barrier Contoh
dari kasus di atas: 4) Analisis Fish Bone
URUTAN AKTIFITAS PENYUSUNAN LAPORAN RCA

Identifikasi insiden dan Bahan dan cara ruang Laporan insiden, risk grading lingkupnya
Tentukan tim penelaah Rumuskan masalah Kumpulkan ionformasi Pilah dan petakan informasi
Identifikasi CMP / critical event Identifikasi akar masalah SK tim RCA, Top Management
Laporan insiden Obsevasi, dokumen, wawancara Time line, time person grid Brain storming,
time line chart Apollo, 5 why, fish bone.

Identifikasi solusi dan rekomendasi Barier analysis, change analysis LAPORAN HASIL RCA
Langkah :

1. Deskripsi Bentuk Persiapan (alat) (Organize Tim a team)

2. SK tim, anggota kurang dari 10 Rumuskan masalah (Define the problem)
3. Pelajari Masalah (Study the problem)
4. 5 Inisiasi dan rumuskan masalah. (lebih baik ganjil) b. melibatkan top management c.
dilakukan dengan brainstorming, multivoting, FMEA, flowchart, pareto, scatter, affinity
diagram. Tentukan apa yang terjadi Tetapkan peristiwa sentinel (Determine what happen)
Menetapkan Identifikasi faktor penyebab storytelling.
5. W, timeline, (Identify contributing factors)
6. Identifikasi faktor-faktor lain yang ikut mendorong terjadinya insiden (Identify other
contributing factors)
7. Ukur, kumpulkan dan nilai Tetapkan data management problem berdasar utama dan
penyebab terdekat. (Measure, collect and assess data on proximate critical event/ care
Timeline, change analysis and underlying causes)
8. Desain dan implementasikan perubahan (Design sementara and implement interim changes)
9. Identifikasi mana Tetapkan akar masalah terlibat (akar Flow chart, cause effect diag, FMEA,
penyebab)(identify which tree analysis (analisis pohon), fish yang sistem systems are
involved (the root causes))
10. Pendekkan/kurangi daftar akar penyebab (Prune the list of root causes)
11. Pastikan/konfirmasikan akar penyebab (Confirm root causes) bone diagram.
12. Cari dan identifikasi strategi Tetapkan pengurangan risiko (Explore resiko & identify risk-
reduction strategies)
13. Formulasikan upaya penanggulangan Hazard, barrier, target analysis tindakan (Formulate
perbaikan improvement actions)
14. Evaluasi tindakan perbaikan yang (Evaluate diajukan Proposes Improvement Actions)
15. Desain perbaikan (Design upaya penanggulangan resiko)
16. Pastikan rencana diterima memilih upaya yang paling tepat dan mampu dilaksanakan action
plan) menanggulangi resiko.
17. Terapkan rencana perbaikan Implementasi (Implement the Improvement penanggulangan
resiko Plan)
18. Coba improvements) (Ensure acceptability of the 17 Uji upaya a. Penerapan hasil uji coba
lapangan cara b. Monitor dan evaluasi Kembangkan pengukuran efektiftifitas dan pastikan
keberhasilannya (Develop measures untuk of effectiveness and ensure their success)
19. Evaluasi penerapan rencana perbaikan (Evaluate implementation of improvement plan)
20. Lakukan tindakan tambahan (Take additional action)
21. Komunikasikan hasilnya (Communicate the results)

Menyusun Rekomendasi Penyelesaian Masalah Menyusun rekomendasi merupakan hal yang

paling penting dari aktifitas RCA ini. Karena tanpa rekomendasi, masalah tidak dapat
diselesaikan dan terus membebani organisasi. Ibarat berobat ke dokter, pasien tidak cukup diberi
tahu tentang diagnosanya, tapi jauh lebih penting adalah diberi pengobatan yang tepat.

Menyusun rekomendasi memerlukan pengetahuan dan pemahaman yang memadai tentang

masalah yang sedang dihadapi. Disinilah arti penting dari anggota tim. Anggota tim RCA harus
memiliki kompetensi dan kapasitas yang memadai untuk melakukan hal itu. Referensi yang
dikumpulkan pada tahap mengumpulkan data di atas dapat dipakai untuk membantu proses ini.
Ada satu alat yang sangat berguna untuk menyusun penyelesaian masalah ini. Alat itu disebut
analisa penghalang (barrier analysis). Namun, sebelum masuk ke dalam analisa penghalang, kita
perlu memahami dahulu pengertian penghalang dihubungkan dengan kemampuannya mencegah
terjadinya insiden. Ilustrasi tentang penghalang dihubungkan dengan kemampuannya mencegah
terjadinya insiden adalah sebagai berikut: Dari ilustrasi di atas, jelas terlihat bahwa tebal lapisan
penghalang tidaklah sama. Yang paling kuat adalah adanya alat, sedangkan yang paling lemah
adalah kebijakan/prosedur. Contoh: Aktifitas berenang: Memakai pelampung (alat) jauh lebih
efektif dalam mencegah insiden tenggelam dibandingkan berenang dengan prosedur yang benar
(kebijakan/prosedur). Ilustrasi di atas memberikan penjelasan kepada kita, bahwa jika kita ingin
mencari solusi atas suatu masalah, utamakan solusinya adalah berupa alat/disain. Jika alat tidak
ada, barulah cari solusi lain. Berdasarkan analisa penghalang di atas, kita dapat membuat
rekomendasi penyelesaian masalah. Rekomendasi penyelesaian masalah yang baik harus juga
mencantumkan ukuran keberhasilan, penanggung jawab, dan batas waktu penyelesaian. Tujuan
dari itu adalah agar.

rekomendasi yang kita berikan dapat diukur keberhasilan pelaksanaannya, jelas siapa
penanggung jawabnya, serta ada batas waktu yang jelas kapan rekomendasi itu harus terlaksana.
DAFTAR PUSTAKA

Guide for RCA, team patien safety centre quensland health, 2009 Richard Root Cause Analysis
techniques. JCI Workshorp RCA, dr Hanefi Jasri, 2014 in Health Care: tools and