SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : TARMUDI
NIK : 3321061307650001
Tempat / Tanggal Lahir : Demak, 13 Juli 1965
Alamat : RT.001 RW.004 Desa Botorejo
Kecamatan Wonosalam Kabupaten Demak
Pekerjaan : Petani / Pekebun

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mengubah data saya, atas nama TARMUDI
Data yang diubah : Nama Orang Tua

Nama Orang Tua sebelumnya :

MATROJIM dan TONAH menjadi MAT LAZIM dan TONAH

Saya belum memiliki Akta Kelahiran yang dikeluarkan oleh Dinduk Capil

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan
yang sata berikan terdapat kebohongan saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Mengetahui, Demak, 3 Januari 2024

Kepala Desa Yang membuat pernyataan

MASRUKHIN TARMUDI

Ketua RT.001 Ketua RW.004

ASHADI MULYATNO