Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir SPTJM DATA KEMATIAN - AHDAN

    Diunggah oleh

    Heri Yunus
    142 tayangan1 halaman
    Surat pernyataan ini menyatakan bahwa seseorang bernama Ahdan yang tinggal di Desa Cilengkrang meninggal dunia pada tanggal 14 Juni 2018 pukul 14.30 di rumahnya. Pernyataan ini dibuat oleh Ijah untuk memastikan data kematian yang dilaporkan adalah benar, dan jika dikemudian hari terbukti salah maka pihak yang menyatakan bersedia diproses secara hukum.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    RTF, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat pernyataan ini menyatakan bahwa seseorang bernama Ahdan yang tinggal di Desa Cilengkrang meninggal dunia pada tanggal 14 Juni 2018 pukul 14.30 di rumahnya. Pernyataan ini dibuat oleh Ijah untuk memastikan data kematian yang dilaporkan adalah benar, dan jika dikemudian hari terbukti salah maka pihak yang menyatakan bersedia diproses secara hukum.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai RTF, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    142 tayangan1 halaman

    Formulir SPTJM DATA KEMATIAN - AHDAN

    Diunggah oleh

    Heri Yunus
    Surat pernyataan ini menyatakan bahwa seseorang bernama Ahdan yang tinggal di Desa Cilengkrang meninggal dunia pada tanggal 14 Juni 2018 pukul 14.30 di rumahnya. Pernyataan ini dibuat oleh Ijah untuk memastikan data kematian yang dilaporkan adalah benar, dan jika dikemudian hari terbukti salah maka pihak yang menyatakan bersedia diproses secara hukum.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai RTF, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

    KEBENARAN DATA KEMATIAN

    Saya yang bertandatangan dibawah ini:


    Nama : IJAH
    NIK : 3211015211710004
    Tempat/tanggal lahir : SUMEDANG, 08 Nopember 1971
    Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
    Alamat : Dusun Cimedang Rt 002 Rw 001 Desa Cilengkrang
    Kecamatan Wado Kabupaten Sumedang

    Dengan ini menyatakan dan melaporkan dengan sebenarnya bahwa:


    Nama : AHDAN
    NIK : 3211010207460004
    Tempat/tanggal lahir : SUMEDANG, 02 Juni 1946
    Alamat : Dusun Cimedang Rt 002 Rw 001 Desa Cilengkrang
    Kecamatan Wado Kabupaten Sumedang

    Telah meninggal dunia pada :


    Hari/Tanggal : Kamis/ 14 Juni 2018
    Jam : 14.30 WIB
    Tempat meninggal : RUMAH

    Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
    dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara
    hukum sesuai dengan peraturan perundang - undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat
    dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

    Cilengkrang, 29 September 2020


    Saksi I Saksi II Saya yang menyatakan,

    Materai
    6000

    AI NURHAYATI ROHMAT IJAH


    NIK. 3211016005900001 NIK. 3211011511790004 NIK. 3211015211710004

    Reg No. : …………………….


    Tanggal : …………………….
    Kepala Desa Cilengkrang

    SUHENDA

    Anda mungkin juga menyukai