SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini (ahli waris/keluarga):

Nama : SUPARMAN

Tempat/Tanggal Lahir : Demak 2O Desember 1954

Nomo KTP : 3321022012540001

Alamat : Ds. Karangawen RT 01 RW 01 Kec. Karangawen Kab. Demak

Jawa Tengah

Hubungan keluarga : Bapak ( almarhum Suko Wibowo )

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa (Wajib Pajak yang meninggal):

Nama : Suko Wibowo ( Almarhum)

Tempat/Tanggal Lahir : Demak, 28 Februari1977

Nomo KTP : 3505222802770002

Alamat : Ds. Karangawen RT 01 RW 01 Kec. Karangawen Kab. Demak

Jawa Tengah

Hubungan keluarga : Anak.

Tidak mempunyai warisan/warisan sudah terbagi dengan ahli waris bernama:

Eli Rahamawati (ibu kandung dan / atau perwalian 2 orang anak ahli waris Dava Noviano Rama
Wibowo bin Suko Wibowo (anak almarhum) TempatTanggal Lahir Blitar,01 November 2006
NIK: 505220111060002, Sheriel Nabila Salwa Wibowo binti Suko Wibowo Tempat Tanggal Lahir:
NIK : 3505225707090001 Blitar, 17 Juli 2009 yang beralamat di Dusun Sumberaden RT. 001
RW 006 Desa Mronjo Kecamatan Selopuro Kabupaten Blitar Jawa Timur.

Warisan dengan sertifikat Hak Milik No. 11.09.03.06.1.01295 seluas 453 M2 . NIB( Nomor
Identitas Bidang Tanah) :11090306.00365 Atas Nama Suko Wibowo yang terletak di desa
Karangawen Kecamatan Karanggawen Kabupaten Demak Provinsi Jawa Tenggah
bidang tanah dan bangunan serta segala sesuatu yang ada diatasnya adalah merupakan harta
GONO GINI (harta bersama) bukan harta hibah/pemberian dari orang tua ,karena bidang tanah
tersebut diperoleh dengan cara dibeli pada saat status perkawinan Almarhum dengan istri
perkawinan pertama bernama Eli Rahmawati yang berdomisili Dsn. Sumberaden RT 001 RW
006 Ds. Mronjo Kec. Selopuro Kabupaten Blitar Provinsi Jawa Timur.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan saya sanggup menerima akibat hukum apabila
ternyata dikemudian hari Surat Pernyataan ini terbutkti tidak benar.

Demak , ……………………………..

(meterai Rp10.000,-)

…………………………
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini (ahli waris/keluarga):

Nama : TUNSRIPAH

Tempat/Tanggal Lahir : Demak, O2 September 1960

Nomo KTP : 350522209960700001

Alamat : Ds. Karangawen RT 01 RW 01 Kec. Karangawen Kab. Demak

Jawa Tengah

Hubungan keluarga : Ibu ( almarhum Suko Wibowo )

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa (Wajib Pajak yang meninggal):

Nama : Suko Wibowo ( Almarhum)

Tempat/Tanggal Lahir : Demak, 28 Februari1977

Nomo KTP : 3505222802770002

Alamat : Ds. Karangawen RT 01 RW 01 Kec. Karangawen Kab. Demak

Jawa Tengah

Hubungan keluarga : Anak.

Tidak mempunyai warisan/warisan sudah terbagi dengan ahli waris bernama:

Eli Rahamawati (ibu kandung dan / atau perwalian 2 orang anak ahli waris Dava Noviano Rama
Wibowo bin Suko Wibowo (anak almarhum) TempatTanggal Lahir Blitar,01 November 2006
NIK: 505220111060002, Sheriel Nabila Salwa Wibowo binti Suko Wibowo Tempat Tanggal Lahir:
NIK : 3505225707090001 Blitar, 17 Juli 2009 yang beralamat di Dusun Sumberaden RT. 001
RW 006 Desa Mronjo Kecamatan Selopuro Kabupaten Blitar Jawa Timur.

Warisan dengan sertifikat Hak Milik No. 11.09.03.06.1.01295 seluas 453 M2 . NIB( Nomor
Identitas Bidang Tanah) :11090306.00365 Atas Nama Suko Wibowo yang terletak di desa
Karangawen Kecamatan Karanggawen Kabupaten Demak Provinsi Jawa Tenggah
bidang tanah dan bangunan serta segala sesuatu yang ada diatasnya adalah merupakan harta
GONO GINI (harta bersama) bukan harta hibah/pemberian dari orang tua ,karena bidang tanah
tersebut diperoleh dengan cara dibeli pada saat status perkawinan Almarhum dengan istri
perkawinan pertama bernama Eli Rahmawati yang berdomisili Dsn. Sumberaden RT 001 RW
006 Ds. Mronjo Kec. Selopuro Kabupaten Blitar Provinsi Jawa Timur.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan saya sanggup menerima akibat hukum apabila
ternyata dikemudian hari Surat Pernyataan ini terbutkti tidak benar.

Demak , ……………………………..

(meterai Rp10.000,-)

…………………………