No.

KK : 3210261202130035
NIK : 3210264112990001

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : ELA
2. Tempat Lahir : MAJALENGKA
3. Tanggal Lahir : 01-12-1999
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Golongan Darah : TIDAK TAHU
6. Agama : ISLAM
7. Pendidikan Terakhir : TAMAT SD/SEDERAJAT
8. Jenis Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
9. Penyandang Cacat :-
10. Status Perkawinan : BELUM KAWIN
11. Status Hubungan Dalam Keluarga : ANAK
12. NIK Ibu : 3210264107600041
13. Nama Ibu : ETI
14. NIK Ayah : 3210260107570684
15. Nama Ayah : MEMED
16. Alamat Sebelumnya :-
17. Alamat Sekarang : ALAMAT : DSN SUKALUYU
RT. 001 RW. 003 DUSUN :
DESA/KELURAHAN BUNINAGARA
KECAMATAN MALAUSMA
KABUPATEN MAJALENGKA
PROVINSI JAWA BARAT
DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN
18. Nomor Kartu Keluarga (No. KK) : 3210261202130035
19. Nomor Paspor : -
20. Tanggal Berakhir Paspor : -
21. No. Akta/Surat Kenal Lahir : 3210-LT-06102020-0029
22. No. Akta Perkawinan/Buku Nikah : -
23. Tanggal Perkawinan : -
24. No. Akta Perceraian/Surat Cerai : -
25. Tanggal Perceraian : -

MAJALENGKA, 03-05-2021
Yang Bersangkutan, KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

ELA H. ADE SAEPUDIN, S.Sos.

NIP. 196601081986031007

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN