PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN GANEAS
DESA CIKONENG
Jln. Cikoneng - Dayeuhluhur Sumedang 45356GANE

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474/698/XII/Ds/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cikoneng Kecamatan Ganeas Kabupaten
Sumedang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama Kepala Keluarga : ILYASA RISMAYANI

NIK : 32.1119.590902.0004
Tempat/Tgl Lahir : Sumedang, 19 September 2002
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan : Belum Tamat SD
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Dusun Tegalpanjang RT 02 RW 01 Desa Cikoneng
Kecamatan Ganeas Kabupaten Sumedang.

Adalah benar warga penduduk Desa Cikoneng Kecamatan Ganeas Kabupaten Sumedang.
Sampai saat ini Akta Kelahiran atas nama yang bersangkutan diatas, masih dalam proses
pembuatan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sumedang.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cikoneng, 12 Desember 2013

Kepala Desa Cikoneng

NONO