SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

ASURANSI JIWA KREDIT BAGI NASABAH KUPEDES

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyartakan bahwa :

Nama : FAHRUL MAKALALAG
Alamat : Dusun 2 Desa Bolangat
No. KTP : 7101050304670301

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 14 Oktober 2018
Tempat : Rumah Dusun 2
Disebabkan : Sakit

Jika kemudian bahwa pernyataan kami tersebut diatas tidak benar atau palsu, maka kami
bersedia dituntut sesuai dengan prosedur hukum yang berlaku.

Bolangat, 31 Oktober 2018

Mengetahui
Pejabat yang berwenang
Sangadi Bolangat Ahli Waris

HARTINA GONIBALA FAHRUL MAKALALAG

NIP: 19690806 200701 0 212