PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN UMBULSARI
DESA TEGALWANGI
Desa Tegalwangi Kec. Umbulsari Kab. Jember 68166

SURAT KETERANGAN PEMBELIAN BBM

Reg. No. : /35.09.05.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tegalwangi, Kecamatan

Umbulsari, Kabupaten Jember. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ISNAWIK
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tempat, Tgl. Lahir : Jember, 14 – 06 – 1964
Kewarganegaraan : Indonesia/ Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 3509051406640001
Alamat : Dusun Jatilawang RT. 003 RW. 008
Desa Tegalwangi, Kec. Umbulsari, Kab. Jember.

Adalah benar – benar penduduk dan berdomisili di Desa Tegalwangi,

Kecamatan Umbulsari, Kabupaten Jember.
Bahwa yang bersangkutan benar – benar mempunyai usaha Kios Bensin
yang sampai saat ini berjalan dengan baik dan lancar.
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan dipergunakan
untuk persyaratan membeli Bahan Bakar Minyak di SPBU Klatakan, Tanggul.
Demikian surat keterangan ini kami buat dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Tegalwangi, 8 Juni 2021

Kepala Desa Tegalwangi

ANDI BUDI WIBOWO

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN UMBULSARI
DESA TEGALWANGI
Tegalwang i – Umbulsari – Jember 68166

SURAT KETERANGAN PEMBELIAN BBM

Reg. No. : /35.09.05.2008/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tegalwangi, Kecamatan

Umbulsari, Kabupaten Jember. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ANDIK KURNAIWAN

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Jember, 18 – 12 – 1988
NIK : 3509051812880005
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Krangkongan RT. 001 RW. 014 Desa Tegalwangi,
Kecamatan Umbulsari, Kabupaten Jember.

1. Adapun yang bersangkutan mempunyai usaha Kios bensin/solar yang

sampai saat ini berjalan dengan baik dan lancar.
3. Diberikan alokasi volume :
- bensin/pertalite/pertamax : 60 liter per hari
- Solar : 60 liter per hari
dengan tempat pengambilan di lembaga penyalur/SPBU Bagorejo,
Gumukmas.
4. Apabila penggunaan surat ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan di
cabut dan ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan
dan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan

seperlunya.

Tegalwangi, 13 Agustus 2021

Kepala Desa Tegalwangi

ANDI BUDI WIBOWO

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN UMBULSARI
DESA TEGALWANGI
Tegalwang i – Umbulsari – Jember 68166

SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM

Reg. No. : /35.09.05.2008/2021

Dasar Hukum :
1. Undang – Undang Nomor 22 Tahun 2001 tentang Minyak dan Gas.
2. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah.
3. Perpres Nomor 15 Tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran dan
Konsumen Pengguna Jenis Bahan Bakar Minyak Tertentu.

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : SUBAIRI
Tempat/Tgl Lahir : Jember, 01-07-1970
NIK : 3509050107700206
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Tani
Jenis Usaha : Pengecer BBM
Alamat Usaha : Dusun Jatisongo RT. 001 RW. 001
Desa Tegalwangi, Kecamatan Umbulsari

1. Berdasarkan hasil verifikasi, kebutuhan BBM digunakan untuk

sarana sebagai berikut :
Jam Konsumsi BBM Jenis
BBM Kebutuhan
Jenis Jumlah Fungsi atau Tertentu Liter per
No. Jenis BBM Jenis
Alat Alat Alat hari (jam/hari/minggu/
Tertentu Tertentu
operasi bulan) Jumlah

1 - - - Bio Solar - - 100 liter hari

2. Diberikan alokasi volume BIO SOLAR :

- Sejumlah : 100 liter (jam/hari/minggu/bulan)
- Tempat Pengambilan : Lembaga Penyalur (SPBU)
- Nomor Lembaga Penyalur : 54.681.17
- Lokasi : Jl. Ahmad Yani, Bangsalsari, Jember.

3. Masa berlaku surat rekomendasi ini sampai dengan 31 Desember 2021.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sesuai sebagaimana

mestinya, maka akan dicabut dan ditindaklanjuti dengan proses
hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang –
undangan.

Tegalwangi, 16 Agustus 2021

Kepala Desa Tegalwangi

ANDI BUDI WIBOWO

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN UMBULSARI
DESA TEGALWANGI
Tegalwang i – Umbulsari – Jember 68166

SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM

Reg. No. : 687/35.09.05.2008/2021

Dasar Hukum :
1. Undang – Undang Nomor 22 Tahun 2001 tentang Minyak dan Gas.
2. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah.
3. Perpres Nomor 15 Tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran dan
Konsumen Pengguna Jenis Bahan Bakar Minyak Tertentu.

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : LUCKY ANDRI YAHYA

Tempat/Tgl Lahir : Jember, 22-10-1993
NIK : 3509052210930002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Usaha : Pengecer BBM
Alamat Usaha : Dusun Jatisongo RT. 001 RW. 003
Desa Tegalwangi, Kecamatan Umbulsari

1. Berdasarkan hasil verifikasi, kebutuhan BBM digunakan untuk

sarana Usaha Pertanian.

2. Diberikan alokasi volume BIO SOLAR :

- Sejumlah : 60 liter (jam/hari/minggu/bulan)
- Tempat Pengambilan : Lembaga Penyalur (SPBU)
- Nomor Lembaga Penyalur : 54.681.17
- Lokasi : Jl. Ahmad Yani, Bangsalsari, Jember.

3. Masa berlaku surat rekomendasi ini sampai dengan 31 Desember 2021.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sesuai sebagaimana

mestinya, maka akan dicabut dan ditindaklanjuti dengan proses
hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang –
undangan.

Tegalwangi, 16 Agustus 2021

Kepala Desa Tegalwangi

ANDI BUDI WIBOWO

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN UMBULSARI
DESA TEGALWANGI
Tegalwang i – Umbulsari – Jember 68166

SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM

Reg. No. : /35.09.05.2008/2019

Dasar Hukum :
1. Undang – Undang Nomor 22 Tahun 2001 tentang Minyak dan Gas.
2. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah.
3. Perpres Nomor 15 Tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran dan
Konsumen Pengguna Jenis Bahan Bakar Minyak Tertentu.

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : MOH. NUR MUHLIS
Tempat/Tgl Lahir : Jember, 22 – 08 – 1980
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Jatilawang RT. 002 RW. 008
Desa Tegalwangi, Kecamatan Umbulsari
Jenis Usaha : Pengecer BBM (Jual Bensin)

1. Berdasarkan hasil verifikasi, diberikan alokasi volume Bensin

(Gasoline) RON 88 / Minyak Solar (Gas Oil) :
- Sejumlah : 120 liter per hari
- Tempat Pengambilan : Lembaga Penyalur (SPBU)
- Nomor Lembaga Penyalur : 54.681.33 Klatakan
- Lokasi : Klatakan

2. Masa berlaku Surat Rekomendasi sampai dengan 21 Desember 2020.

3. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sesuai sebagaimana

mestinya, maka akan dicabut dan ditindaklanjuti dengan proses
hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang –
undangan.
Tegalwangi, 02
Reg. No. ....../...../35.09.05/2019
Kepala Desa Tegalwangi
Dicatat/Diregister
Camat Umbulsari

FIRAZ CHALID, S.H. ANDI BUDI WIBOWO

Pembina
NIP. 19621102 198601 1 004