Nomor : …………………….

Jember, 25 Januari 2023

Perihal : Permohonan Penonaktifan
Perangkat Desa dalam JKN-KIS

Yth. Kepala Cabang Jember

BPJS Kesehatan
Di
Jember

Bersama ini kami mengajukan penonaktifan Perangkat Desa dari

Pemerintah Desa Tegalwangi Kecamatan Umbulsari dengan alasan
penonaktifan dengan data sebagai berikut :

N Penyebab Penonaktifan Jumlah

o Perangkat
Desa
1 Meninggal dunia
2 Berakhir masa kerja berdasarkan SK (Pensiun) 
3 Mengundurkan diri

Terlampir row data Perangkat Desa yang diusulkan untuk dinonaktifkan dan
dokumen pendukung yang membuktikan alasan pemutusan hubungan kerja.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan Kerjasama yang baik
selama ini diucapkan terimakasih.
Kepala Desa Tegalwangi

ANDI BUDI WIBOWO

Tembusan :
Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kab. Jember
 Lampiran surat Nomor : …………………………….
Tanggal : …………………………….

Daftar Perangkat Desa yang diusulkan Untuk Penonaktifan

Nomor
Nomor Alasan Terhitung Mulai
No Nama Perangkat Desa Kepesertaan JKN-
Handphone Penonaktifan Tanggal
KIS
29/04/2017 –
1 TATANG MUHLISIN 082142691797 PENSIUN
06/07/2022

Kepala Desa Tegalwangi

ANDI BUDI WIBOWO