PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

KECAMATAN PALANGGA
DESA WAWOURU

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Wawouru, Kecamatan Palangga,
Kabupaten Konawe Selatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
No KTP :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

adalah benar-benar yang berdomisili di Desa Wawouru, Kecamatan Palangga, Kabupaten

Konawe Selatan.

Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut di atas adalah benar memiliki usaha
xxx dengan nama xxx di wilayah Desa Wawouru. Adapun surat Keterangan ini dibuat untuk
kelengkapan persyaratan pengajuan xxx.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan bagi
instansi yang berkepentingan menjadi bahan periksa adanya.

Wawouru, 2017

Kepala Desa Wawouru

MUBEDI