Kode : F-2.

02
Pemerintah Kabupaten : Nganjuk
Kecamatan : Rejoso
Desa : Ngangkatan

UNTUK YANG BERSANGKUTAN

`
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
No: 474/ /xxxx/xxxxx/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini,menerangkan bahwa pada:

Hari : Sabtu
Tanggal : 30 April 1983
Pukul : 08.32 WIB
Tempat Kelahiran : Desa Ngangkatan
Telah lahir seorang anak : Perempuan
Bernama : SUKARMI

Dari seorang ibu

Nama : PARMI
Umur : 67
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Desa Ngangkatan
Kec. Rejoso, Kab. Nganjuk

Istri dari
Nama Lengkap : KARDI
Umur : 70
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Ds. Ngangkatan Kec. Rejoso, Kab. Nganjuk

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama Lengkap : SUKARMI
Umur : 40 Th
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Ngangkatan Desa Ngangkatan, Kecamatan Rejoso
Kab. Nganjuk

Ngangkatan 12 Juni 2023

Kepala Desa Ngangkatan

.........................................
kode : F-2.02
Pemerintah Kabupaten : Nganjuk
Kecamatan : Rejoso
Desa : Ngangkatan

UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No.: 474/ /411.516/2014/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini,menerangkan bahwa pada

Hari : MINGGU
Tanggal : 29-06-217
Pukul : 01.45 Wib
Tempat Kelahiran : Nganjuk.

Telah lahir seorang anak : Perenpuan

Bernama : NAFISA AYULIA PRADELA
Dari seorang ibu :
Nama : TITIN SUMIATI
Umur : 22 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Jentir 003/002, Ds. Ngangkatan
Kec.Rejoso, Kab.Nganjuk

Istri dari :
Nama Lengkap : PURWANTO
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn. Jentir 003/002, Ds. Ngangkatan,
Kec.Rejoso Kab.Nganjuk

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Hubungan pelapor dengan bayi : Ayah Kandung
Nama Lengkap : PURWANTO
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn. Jentir 003/002, Ds. Ngangkatan,
Kec.Rejoso Kab.Nganjuk
 Ngangkatan, 04 Oktober 2017
Kepala Desa
Ngangkatan

LASTO UTOMO