Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PULAU TALIABU

KECAMATAN TALIABU BARAT


KANTOR DESA LIMBO
Alamat: Jln. Siswa No.01, Kode Pos:97971

SURAT KETERANGAN PINDAH DOMISILI


NOMOR :140/10/SKPD/DL-PT/II/2023

Kepala Desa Limbo, Kecamatan Taliabu Barat, Kabupaten Pulau Taliabu dengan
ini memberikan Surat Keterangan Pindah Domisili kepada saudara/i :
Nama : DARMAWATI AHMAD :
No. KK : 8208010807190002
NIK : 8205044505041002
Tempat Tgl. Lahir : Limbo, 05 Mei 2004
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Desa Limbo, Kec. Taliabu Barat, Kab. Pulau Taliabu

Status Hubungan
Tempat Jenis
NIK Nama Tanggal Lahir Dalam Rumah
Lahir Kelamin
Tangga
820504450504100
DARMAWATI AHMAD LIMBO 05/05/2004 P ANAK
2

Pindah Alamat Ke :
Desa : Paratina
Kecamatan : Kabau
Kabupaten : Kepulawan Sula
Provinsi : Maluku Utara
Alasan Pindah : KK Baru
Jumlah Yg Pindah : 1 Orang

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Limbo, 16 Februari 2023

Mengetahui,
Kepala Desa Limbo

IRFAN ABIDIN

Anda mungkin juga menyukai