PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

KELURAHAN RIMBO PENGADANG

KECAMATAN RIMBO PENGADANG
Jalan Raya Curup – Muara Aman Kode Pos 39161

SURAT KETERANGAN MENINGGAL

NOMOR : 520/02 /Kel.RP/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Rimbo Pengadang Kecamatan Rimbo Pengadang
Kabupaten Lebong dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SIMA WATI

NIK : 1707054910750002
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung,09-10-1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : WIRASWASTA
Kewarganegaraan : WNI
Agama : ISLAM
Rt/Rw : RT 05 / RW 03
Alamat : Kelurahan Rimbo Pengadang,Kecamatan Rimbo Pengadang,
Kabupaten Lebong
Telah Meninggal Dunia Pada :
Hari/Tanggal : Senin 01 Januari 2024
Di : Kelurahan Rimbo Pengadang
Disebabkan Karena : Sakit
Di Kebumikan : TPU Kelurahan Rimbo Pengadang

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya semoga dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Rimbo Pengadang, 02 Januari 2024
LURAH

PITRI ARIES, S.Sos

NIP. 198503152012122001