PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN BEKRI
KAMPUNG RENGAS
Jl. Brawijaya No. 01 Kampung Rengas No. HP 085377777757 Kode Pos 34162
E-mail : kampungrengas001@gmail.com

SURAT IZIN DARI ORANG TUA/SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Rengas Kecamatan Bekri Kabupaten
Lampung Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : JARUDIN
NIK : 1802152709950002
Tempat/Tanggal Lahir : Rengas, 27-09-1995
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun V Kota Serai RT/RW : 001/005 Kampung Rengas
Kecamatan Bekri Kabupaten Lampung Tengah
Benar nama tersebut adalah suami dari :

Nama : RISNAWATI
NIK : 1802154303000004
Tempat/Tanggal Lahir : Rengas, 03-03-2000
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun V Kota Serai RT/RW : 001/005 Kampung Rengas
Kecamatan Bekri Kabupaten Lampung Tengah

Nama tersebuta diatas adalah benar warga kampung rengas kecamtan bekri kabupaten
lampung tengah, yang saat ini berdomisili di alamat tersebut diatas dan nama tersebut diatas
JARUDIN (Suami) memberikan izin kepada RISNAWATI (Istri) untuk bekerja diluar negeri.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rengas, 02 Agustus 2023

Istri Suami

RISNAWATI JARUDIN

Mengetahui
KEPALA KAMPUNG RENGAS

TUBI SUHAILI