SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MARZUKI
NIK : 1402071010670003
Tempat/Tgl. Lahir : Madiun, 10-10-1967
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Punti Anai RT/RW. 001/001 Kel./Desa Punti Anai Kec. Batang Cenaku
: Kab. Indragiri Hulu Prov. Riau

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya benar memiliki sebidang tanah yang terletak di RT/RW.012/006 Desa Giri Sako Kec.
Logas Tanah Darat Kab. Kuantan Singingi Prov. Riau berdasarkan Sertifikat Hak Milik No. 087
Tahun 1991 Gambar Situasi No. 22066/1991 yang dikeluarkan oleh Kantor Badan Pertanahan
Nasional Kab. Indragiri Hulu pada tanggal 24 Oktober 1991.
2. Bahwa pada sertifikat Hak Milik No. 087 Tahun 1991 Gambar Situasi No. 22066/1991 tercatat
nama pemegang haknya ditulis MARJUKI, yang benar adalah MARZUKI sesuai dengan KTP
dan NIK saya yang dikeluarkan oleh DISDUKCAPIL Kab. Indragiri Hulu Prov. Riau.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab apabila
dikemudian hari ternyata tidak benar maka saya bersedia dituntut hukum sesuai dengan peraturan-
peraturan yang berlaku.

Giri Sako, 18 September 2023

Yang menyatakan,

MARZUKI

SAKSI - SAKSI Mengetahui,

Kepala Desa Giri Sako
Nomor :
Saksi I Tanggal :

Nama : SUNARTO
NIK : 1409101807760003
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat/Tgl. Lahir : Madiun, 18-07-1976
Pekerjaan : Petani/Pekebun H. W A S I D I
Alamat : Desa Giri Sako RT./RW 016/002 SUNARTO

Saksi II

Nama : SUTONO
NIK : 1409102909780001
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat/Tgl. Lahir : Bantul, 29-09-1978
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Sukaraja RT./RW. 002/001 SUTONO
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
KECAMATAN LOGAS TANAH DARAT
KANTOR KEPALA DESA GIRI SAKO
KOMPLEK PERKANTORAN DESA GIRI SAKO

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Giri Sako Kecamatan Logas Tanah Darat
Kabupaten Kuantan Singingi menerangkan bahwa :

Nama : MARZUKI
NIK : 1402071010670003
Tempat/Tgl. Lahir : Madiun, 10-10-1967
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Punti Anai RT/RW. 001/001 Kel./Desa Punti Anai Kec. Batang Cenaku
: Kab. Indragiri Hulu Prov. Riau

Benar yang tersebut diatas memiliki sebidang tanah yang terletak di RT/RW.012/006 Desa Giri
Sako Kec. Logas Tanah Darat Kab. Kuantan Singingi Prov. Riau berdasarkan Sertifikat Hak
Milik No. 087 Tahun 1991 Gambar Situasi No. 22066/1991 yang dikeluarkan oleh Kantor Badan
Pertanahan Nasional Kab. Indragiri Hulu pada tanggal 24 Oktober 1991.

Bahwa pada sertifikat Hak Milik No. 087 Tahun 1991 Gambar Situasi No. 22066/1991 tercatat
nama pemegang haknya ditulis MARJUKI, yang benar adalah MARZUKI sesuai dengan KTP
dan NIK yang dikeluarkan oleh DISDUKCAPIL Kab. Indragiri Hulu Prov. Riau.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Giri Sako, 18 September 2023

Kepala Desa Giri Sako

H. WASIDI