Bentuk W.7.

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN GLENMORE
Glenmore, 10 September 2020

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (Satu) Bendel Yth. Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Hal : Pendaftaran Tanah Wakaf Kabupaten Banyuwangi
Di.
BANYUWANGI

Dengan hormat,
Bersamaan ini kami sampaikan berkas permohonan pendaftaran tanah wakaf atas
nama : NUR WAHID Sebagai Ketua Nadzir.
Dengan Lampiran sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Konveksi / penegasan hal
2. Surat Bukti kepemilikan tanah
3. Akta Ikrar Wakaf
4. Surat Pengesahan Nadzir
Demikianlah selanjutnya mohon dicatat pada buku tanah sertifikatnya, terima
kasih.

Kepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan Glenmore
Pejabat pembuat akta Ikrar Wakaf

ACHMAD SYAMSUDIN. Shi

NIP. 19610612 199303 1002
Tembusan :
1. Kepala Kantor Kementrian Agama Kota Banyuwangi
2. Arsip
 SURAT KETERANGAN KEPALA DESA
TENTANG PERWAKAFAN TANAH MILIK
Nomor :...........................................

Dengan ini, saya Kepala Desa Sumbergondo Kecamatan Glenmore Kabupaten Banyuwangi,
Menerangkan bahwa tanah: Berupa tanah kering,

Sertifikat / Persil 37 ) Nomor : 03024

Kelas Desa : D. II
Lebar :-
Luas : 110 M2
Terletak di : Sumbergondo
Kecamatan : Glenmore
Kabupaten /Kota Madya : Banyuwangi
Provinsi : Jawa Timur
Dengan Batas-Batas :
Sebelah Timur : Tanah Hak
Barat : Sungai
Utara : Hak milik
Selatan : Hak milik
Adalah benar tanah wakaf.

Demikian agar menjadi maklum bagi yang berkepentingan.

Sumbergondo, 23 Nopember 2018

Kepala Desa Sumbergondo

NOERMAN ISWANDI

Keterangan:
1) Coret yang tidak perlu
 SUSUNAN NADZIR MUSHOLLA “ AL MUTTAQIN”

DUSUN GUNUNGSARI - DESA SUMBERGONDO

Ketua : Nur Wahid

Sekertaris : Masruhin

Bendahara : Ali Akhmadi

Anggota : Angga Yulianto

Anggota : Ahmad Zakariya Al Ansori

Sumbergondo, 10 September 2020

Ketua Sekertaris

Nur Wahid Masruhin

Mengetahui,
Kepala Desa Sumbergondo

NOERMAN ISWANDI
 BENTUK.W.5

SURAT PENGESAHAN NADZIR

Nomor :.............................

Pada hari ini ................ tanggal, 16 Robi’ul Awal 1440 atau tanggal, 10 September 2020 M. Kami kepala Kantor
Urusan Agama / Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf wilayah Kecamatan Glenmore Kabupaten Banyuwangi
Propinsi Jawa Timur setelah mengadakan penelitian seperlunya, mengesahkan :

Nama lengkap : Nur Wahid

Tanggal lahir /Umur : Banyuwangi, 16 Juni 1967
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : WNI
Tempat tinggal : Dsn Krajan Rt. 004/006 Ds Genteng Wetan Kec. Genteng
Jabatan dalam Nadzir sebagai : KETUA

Nama lengkap : Masruhin

Tanggal lahir /Umur : Banyuwangi, 17 Nopember 1986
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Kewarganegaraan : WNI
Tempat tinggal : Dsn Gunungsari Rt. 002/002 Ds Sumbergondo Kec. Glenmore
Jabatan dalam Nadzir sebagai : SEKRETARIS

Nama lengkap : Ali Akhmadi

Tanggal lahir /Umur : Banyuwangi, 11 April 1974
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : WNI
Tempat tinggal : Dsn Gunungsari Rt. 001/002 Ds Sumbergondo Kec. Glenmore
Jabatan dalam Nadzir sebagai : BENDAHARA

Nama lengkap : Angga Yulianto

Tanggal lahir /Umur : Banyuwangi, 19 Juli 1992
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : WNI
Tempat tinggal : Dsn Gunungsari Rt. 002/002 Ds Sumbergondo Kec. Glenmore
Jabatan dalam Nadzir sebagai : ANGGOTA

Nama lengkap : Ahmad Zakaria Al Ansori

Tanggal lahir /Umur : Banyuwangi, 28 Maret 1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kewarganegaraan : WNI
Tempat tinggal : Dsn Gunungsari Rt. 002/002 Ds Sumbergondo Kec. Glenmore
Jabatan dalam Nadzir sebagai : ANGGOTA

Sebagai nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Sumbergondo Kecamatan Glenmore Kabupaten
Banyuwangi Propinsi Jawa Timur Surat pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.

Disahkan di : Glenmore
Pada tanggal : 10 September 2020
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan /
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

ACHMAD SYAMSUDIN.SH
NIP. 19610612 199303 1002
Keterangan:
1. Asli surat pengesahan tersebut diberikan kepada nadzir yang bersangkutan,.
2. Lembar ke 2 ( dua ) tembusan kepada kakankemenag kabupaten.
3. Arsip.
 SUMPAH NADZIR
( Bersumpah dihadapan PPAIW)

DEMI ALLAH, SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA UNTUK DIANGKAT MENJADI NADZIR
LANGSUNG ATAU TIDAK LANGSUNG DENGAN NAMA ATAU DALIH APAPUN TIDAK
MEMBERIKAN ATAU MENJANJIKAN ATAUPUN MEMBERIKAN SESUATU KEPADA
SIAPAPUN JUGA.
SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA UNTUK MELAKUKAN ATAU TIDAK MELAKUKAN
SESUATU DALAM JABATAN INI TIADA SEKALI – KALI MENERIMA UANG LANGSUNG ATAU
TUDAK LANGSUNG DARI SIAPAPUN JUGA SUATU JANJI ATAU PEMBERIAN.
SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA SENANTIASA AKAN MENJUNJUNG TINGGI TUGAS DAN
TANGGUNG JAWAB YANG DIBEBANKAN KEPADA SAYA SELAKU NADZIR DALAM
PENGURUSAN HARTA WAKAF SESUAI DENGAN MAKSUD DAN TUJUANNYA.

Glenmore, 10 September 2020

Ketua PPAIW
Nadzir KUA Kec. Glenmore

NUR WAHID ACHMAD SYAMSUDIN.SH

NIP. 19610612 199303 1002

Saksi – Saksi
1. 2.

AGUS YULIANTO AHMAD ZAKARIA AL ANSORI

 IKRAR WAKAF

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : H. MOH. DJAMHARI, SH.
Tempat, tanggal lahir : Banyuwangi, 11 Januauri 1955
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Jabatan (bagi Wakif badan hukum ) : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dusun Kalibaru Wetan Rt. 002 Rw.010 Desa Sumbergondo
Bertindak untuk dan atas nama :
Pada hari ini : Jum’at
Tanggal : 10 September 2020
Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya :
Berupa 1) : Tanah kering
Sertifikat/persil 37 ) Nomor : 0765
Kelas Desa :
Ukuran panjang : 23
Lebar : 20
Luas : 460 M2
Terletak di :
Desa : Sumbergondo
Kecamatan : Glenmore
Kabupaten/Kotamadya 2) : Banyuwangi
Propinsi/Setingkat : Jawa Timur
Dengan batas – batas :
Sebelah Timur : Tanah hak milik ;
Sebelah Barat : Sungai / parit
Sebelah Utara : Jalan Poros
Sebelah Selatan : Tanah hak milik
Untuk keperluan 3) : Musholla AL MUTTAQIN
Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakili oleh :
Nama lengkap : NUR WAHID
Tempat, tanggal lahir : Banyuwangi, 19 Juni 1967
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalam Nadzir : Ketua
Tinggal di : Indonesia
Ikar wakaf ini diucapkan/dibacakan 2) dihadapan PPAIW Kecamatan Glenmore Kabupaten / Kota 2)
Banyuwangi Propinsi Jawa Timur disaksikan oleh saksi – saksi :
1. Nama lengkap : Agus Kinaryo
Tanggal lahir /Umur : Banyuwangi, 30 Juni 1968
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : WNI
Jabatan dalam Nadzir sebagai : ANGGOTA
Tempat tinggal : Dsn Gunungsari Rt. 001/004 Ds Sumbergondo Kec. Glenmore

2. Nama lengkap : Susanto

Tanggal lahir /Umur : Klaten, 13 Pebruari 1979
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kewarganegaraan : WNI
Jabatan dalam Nadzir sebagai : ANGGOTA
Tempat tinggal : Dsn Gunungsari Rt. 001/004 Ds Sumbergondo Kec. Glenmore

Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap tiga

Lembar pertama untuk Nadzir
Lembar Kedua untuk PPAIW
Lembar ketiga untuk Wakif

Demikian Ikrar Wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain

Glenmore, 10 September 2020

Nadzir Wakif

AHMAD SYAIFUL SITI UMI USWATUL HASANAH

Saksi – Saksi
1. Agus Kinaryo : ..................................
2. Susanto : ..................................

Mengetahui
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan/Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

ACHMAD SYAMSUDIN.SH
NIP. 19610612 199303 1002

Keterangan :
1. Coret yang tidak perlu
2. Diisi satu dari sawah, pekarangan, kebun atau tambak
3. Diisi satu dari tujuan Wakaf :
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk masjid, langgar dan Musholla
b. Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak – kanak, tingkat
dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim, tuna wisma dan keprluan
umum lainnya sesuai dengan ajaran islam
 AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : ....................................
Pada hari ini .........................tanggal ................bulan ........................Tahun Dua Ribu Delapan Belas,
datang menghadap kepada kami, Nama : ACHMAD SYAMSUDIN, SH. Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Glenmore Kabupaten Banyuwangi yang oleh Undang – Undang Republik Indonesia Nomor
41 Tahun 2004 tentang Wakaf pasal 17 ayat 1 dan 2 dan peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor
42 tahun 2006 tentang pelaksanaan Undang – Undang nomor 42 tahun 2004 tentang Wakaf pasal 37 ayat
1 dan 2 ditunjuk sebagai Pejabat pembuat Akta Ikrar Wakaf, untuk wilayah kecamatan Glenmore, dengan
dihadiri dan disaksikan oleh saksi – saksi yang kami kenal / diperkenalkan kepada kami dan nadzir yang
kami kenal diperkenalkan kepada kami dan disebutkan dalam Akta ini :
1. Nama lengkap : SITI UMI USWATUL HASANAH
Tempat, tanggal lahir : Banyuwangi, 8 Nopember 1973
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jabatan :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Dsn Gunungsari Rt. 001/004 Ds Sumbergondo Kec. Glenmore
Selanjutnya disebut : WAKIF

2. Nama lengkap : AHMAD SYAIFUL

Tempat, tanggal lahir : Banyuwangi, 23 April 1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan : Ketua
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Dsn Gunungsari Rt. 001/004 Ds Sumbergondo Kec. Glenmore
Selanjutnya disebut : NADZIR
Menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan Wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya,
Berupa 2 )
Sertifikat/persil 37 ) Nomor : 03024
Kelas Desa :
Ukuran panjang : 11
Lebar : 10
Luas : 110 M2
Terletak di :
Desa : Sumbergondo
Kecamatan : Glenmore
Kabupaten/Kotamadya 2) : Banyuwangi
Propinsi/Setingkat : Jawa Timur
Dengan batas – batas :
Sebelah Timur : Tanah hak milik
Sebelah Barat : Sungai / parit
Sebelah Utara : Tanah hak milik
Sebelah Selatan : Tanah Hak milik
Untuk keperluan 3) : Musholla AL MUTTAQIN
Dengan dihadiri dan disaksikan oleh ;
1. Nama lengkap : Agus Kinaryo
Tanggal lahir /Umur : Banyuwangi, 30 Juni 1968
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : WNI
Jabatan dalam Nadzir sebagai : ANGGOTA
Tempat tinggal : Dsn Gunungsari Rt. 001/004 Ds Sumbergondo Kec. Glenmore

1. Nama lengkap : Susanto

Tanggal lahir /Umur : Klaten, 13 Pebruari 1979
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kewarganegaraan : WNI
Jabatan dalam Nadzir sebagai : ANGGOTA
Tempat tinggal : Dsn Gunungsari Rt. 001/004 Ds Sumbergondo Kec. Glenmore
Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap tiga
Lembar pertama untuk Nadzir
Lembar Kedua untuk PPAIW
Lembar ketiga untuk Wakif
Demikian Ikrar Wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain

Kepala Kantor Urusan Agama

Wakif Kecamatan/Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

SITI UMI USWATUL HASANAH ACHMAD SYAMSUDIN.SH

NIP. 19610612 199303 1002

Saksi – Saksi
1. Agus Kinaryo : ..................................

2. Susanto : ..................................

Keterangan :
4. Coret yang tidak perlu
5. Diisi satu dari sawah, pekarangan, kebun atau tambak
6. Diisi satu dari tujuan Wakaf :
c. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk masjid, langgar dan Musholla
d. Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak – kanak, tingkat
dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim, tuna wisma dan keprluan
umum lainnya sesuai dengan ajaran islam