Kepada

Yth. Direktur RSUD Kanjuruhan Kab. Malang

Di Kepanjen

SURAT PERMOHONAN IZIN UNTUK MELAKUKAN

PERCERAIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Rachmad Yogi Setiono, Amd.RAD

b. NIP : 199312132020121008
c. Pangkat/Gol Ruang : II / C
d. Jabatan/pekerjaan : Radiografer
e. Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan
f. Tempat & Tanggal Lahir : Banyuwangi, 13 Desember 1993
g. Agama : Islam
h. Alamat : Dusun Gunungsari RT/RW 003/002
Desa Sumbergondo Kecamatan Glenmore
Kabupaten Banyuwangi – Jawa timur

Dengan ini mengajukan permintaan agar saya diizinkan untuk melakukan perceraian
dengan isteri saya :

a. Nama : Lulitha Sari Mutiaraningtyas

b. NIK : 3510205612940006
c. Agama : Islam
d. Tanggal & Tangga Lahir : Banyuwangi, 16 Desember 1994
e. Alamat : Dusun Gunungsari RT/RW 003/002
Desa Sumbergondo Kecamatan Glenmore
Kabupaten Banyuwangi – Jawa timur
Adapun alasan yang mendasari permohonan izin untuk melakukan perceraian adalah :

1. Tidak ada kecocokan dan komunikasi yang baik

2. Selama pernikahan berlangsung pihak istri tidak menjalankan kewajibannnya
sebagai seorang Istri.

Demikian permohonan saya, atas perhatian bapak/ibu saya ucapkan terimaksih

Kepanjen, 24 Februari 2023

Pemohon

RACHMAD YOGI SETIONO