BATALYON MEKANIS Yonif 201/ Yudha Jaya

KOMPI A

SURAT PERMOHONAN IZIN NIKAH

I. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. Nama : N.S Harry Wijaya S,H
2. Pangkat, NRP : Kapten,21120222290802
3. Jabatan : Baton Senapan II Kipan A
4. Kesatuan : Yonif 201 Mekanis
5. Tempat, tanggal lahir : Nganjuk, 04 Juli 1980
6. Bangsa : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Tempat tinggal : Asmil Kipan A Yonif 201 Mekanis
9. Bapak :
a. Nama : Dadang Wijaya
b. Pekerjaan : TNI AD
c. Alamat : Desa Magunan Kec Brebek Nganjuk Jawa Timur
10. Ibu :
a. Nama : Noor Bainah
b. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
c. Alamat : Desa Magunan Kec Brebek Nganjuk Jawa Timur

Mohon izin nikah dengan :

1. Nama : Wiwit Supriyani
2. Tempat, tanggal lahir : Surabaya 23 November 2001
3. Pekerjaan : Tidak Berkerja
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Pumpungan 3 no 55 RT 5 RW 2
7. Bapak :
a. Nama : Juming Sukarno Rejo
b. Pekerjaan : TNI AD
c. Alamat : Jln. Raya Sambikerep Indah No 16 Surabaya
8. Ibu :
a. Nama : Raden Ayu Sri Winni
b. Pekerjaan : Wirausaha
c. Alamat : Jln Raya Sambikerep Indah No 16 Surabaya
II. Pernikahan dilangsungkan
1. Di : Surabaya Masjid Agung Al Akbar Surabaya
2. Pada tanggal : 14 Mei 2022
III. Surat-surat yang diperlukan terlampir.
Menyatakan pernikahan yang akan
dilangsungkan tidak melanggar
hukum agama yang dianut. Jakarta ,16 April 2022

Pejabat Agama, Yang mengajukan Permohonan,

N.S Harry Wijaya S.H

Herman
Kapten Inf NRP 514296 Kapten NRP 21120222290802
Mengetahui :
Komandan Kompi Senapan A

Juni Andriansyah
Mayor Inf NRP 21960058010882
BATALYON MEKANIS Yonif 201/ Yudha Jaya

KOMPI SENAPAN A

SURAT PERSETUJUAN DARI ORANG TUA CALON ISTERI

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Juming Sukarno Rejo

2. Tempat, tanggal lahir : Ponorogo,18 Agustus 1969
3. Pekerjaan : TNI AD
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Jln Raya Sambikerep Indah No 16 Surabaya
7. Selaku Orang Tua Asuh :
a. Nama : Wiwit Supriyani
b. Pekerjaan : Tidak Berkerja
c. Alamat : Pumpungan 3 no 55 RT 5 RW 2 Surabaya

II. Menyatakan setuju dan tidak berkeberatan bahwa anaksaya dinikahkan dengan :

1. Nama : N,S Harry Wijaya S, H

2. Yang bekerja sebagai : Prajurit TNI AD
3. Pangkat, NRP : Kapten,21120222290802
4. Jabatan : Danton Senapan II Kipan A
5. Kesatuan : Yonif 201 M /Yudha Jaya
6. Tempat, tanggal lahir : 04 Juli 1980
7. Bangsa : Indonesia
8. Agama : Islam
9. Tempat tinggal : Asmil Kipan B Yonif 201 /YJ
10. Bapak :
a. Nama : Dadang Wijaya
b. Pekerjaan : Tidak Bekerja
c. Alamat : Desa Magunan Kec Brebek Nganjuk Jawa
Timur
11. Ibu :
a. Nama : Noor Bainah
b. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
c. Alamat : Desa Magunan Kec Brebek Nganjuk Jawa
Timur
III. Pernikahan akan dilangsungkan
Di : Masjid Agung Al Akbar Surabaya
Pada tanggal : 14 Mei 2022

IV. Demikian pernyataan saya dan kepada yang berwajib mohon maklum adanya.

Jakarta, 16 April 2022

Mengetahui :
Kepala Desa Slaharwotan Orang Tua,

Surijoto Juming Sukarno Rejo

BATALYON MEKANIS Yonif 201/ Yudha Jaya

KOMPI SENAPAN A

SURAT TANDA KESANGGUPAN (DARI CALON ISTERI)

I. Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

1. Nama : Wiwit Supriyani

2. Tempat, tanggal lahir : Surabaya 23 November 2022
3. Pekerjaan : Tidak Berkerja
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Pumpungan 3 no 55 RT 5 RW 2 Surabaya

II. Setelah saya mengetahui :

1. Bahwa tugas anggota TNI (calon suami saya) adalah mengabdi kepada nusa,
bangsa dan negara serta selaku alat negara harus tunduk dan taat kepada
kedinasannya dan patuh pada tata tertib TNI ; dan
2. Kewajiban sebagai isteri selaku isteri anggota TNI.

III. Menyatakan sebagai berikut :

1. Sanggup dan bersedia menjadi isteri dari :

a. Nama : N.S Harry Wijaya S.H

b. Pangkat, NRP : Kapten,21120222290802
c. Jabatan : Danton Senapan II Kipan A
d. Kesatuan : Yonif 201 Mekanis / Yudha Jaya
e. Tempat, tanggal lahir : Nganjuk,04, Juli 1980
f. Bangsa : Indonesia
g. Agama : Islam
h. Tempat tinggal : Asmil Kipan A Yonif 201 Mekanis / Yudha Jaya
i.
i. Bapak :
1) Nama : Dadang Wijaya
2) Pekerjaan : TNI AD
3) Alamat : Desa Manguan Kec Brebek Nganjuk Jawa
Timur
j. Ibu :
1) Nama : Noor Bainah
2) Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
3) Alamat : Desa Magunan Kec Brebek Nganjuk Jawa
Timur
2. Sanggup menerima dengan sukarela selaku isteri anggota TNI.

Jakarta ,16 April 2022

Calon Isteri,

Wiwit Supriyani
BATALYON MEKANIS Yonif 201/YJ
SEKSI 3 / PERSONEL

SURAT KETERANGAN PERSONEL

I. Yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat Personel dari Sersan SatuM.S Muhariono
NRP 21120222290792Jabatan Baton Senapan II Kipan DYonif 116/GS Korem 012/TU
Kodam IM.

1. Nama lengkap : Hendra Saputra

2. Pangkat, Korps, NRP : Mayor Inf, 21960007030777
3. Kesatuan : Yonif 201 / YJ
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : N.S Harry Wijaya S,H

2. Pangkat, NRP : Kapten,21120222290802
3. Kesatuan : Yonif 201/ YJ
4. Tempat, tanggal lahir : Nganjuk 04 Juli 1980
5. Suku / Bangsa : Sunda/ Jawa
6. Agama : Islam
7. Tempat tinggal : Asmil Kipan A Yonif 201/ YJ
8. Bapak :
a. Nama : Dadang Wijaya
b. Pekerjaan : TNI AD
c. Alamat : Desa Magunan Kec Brebek Nganjuk Jawa Timur
9. Ibu :
a. Nama : Noor Bainah
b. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
c. Alamat : Desa Magunan Kec Brebek Nganjuk Jawa Timur

Adalah benar : a. Duda Tinggal Mati

b. bujang
c. Masih beristeri.

II. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Jakarta, 16 April 2022

Pasi 3/Personel,

Hendra Saputra
Mayor Inf NRP 21960007030777
BATALYON MEKANIS YONIF 201/YJ
KOMPI SENAPAN A

SURAT PERNYATAAN

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Wiwit Supriyani

2. Tempat tanggal lahir : Surabaya,23 November 2001
3. Pekerjaan : Tidak Berkerja
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Kelurahan Menur Pumpungan Jln Pumpungan 3
no 55 Kecamatan Sukolilo Surabaya
II. Setelah nikah menjadi Isteri dari :

1. Nama lengkap : N.S Harry Wijaya

2. Pangkat : Kapten
3. NRP : 21120222290802
4. Jabatan : Danton Senapan A
5. Kesatuan : Yonif Mekanis 201/YJ
6. Tempat tinggal : Asmil Kipan A Yonif Mekanis 201/YJ

III. Menyatakan sanggup melaksanakan aturan yang ada di dalam Asrama Yonif 116/GS
antara lain :

1. Sanggup tinggal dan melahirkan di Asrama Yonif 201/YJ : Sanggup

2. Sanggup mengikuti semua kegiatan baik ditingkat Ranting maupun Cabang;
Sanggup
3. Sanggup menjaga keamanan dan kerukunan bertetangga di dalam Asrama;
Sanggup
4. Sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku di dalam Asrama Yonif
201/YJ:
5. Mendahulukan kepentingan dinas dari pada kepentingan rumah tangga; dan
Siap menerima tindakan yang diberikan oleh atasan terhadap pelanggaran yang
dilakukan. : Ya

IV. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jakarta 16 April 2022

Mengetahui :
Komandan Kompi Senapan A Yang menyatakan,

Juni Andriansyah Wiwit Supriyani

A Inf NRP 21960058010774
 PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANA
RANTING 2 KI A CABANG XI
BRIGIF.1 PD JAYA

SURAT KETERANGAN

I. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. Nama lengkap : Ny. Juni Andriansyah

2. Jabatan : Ketua Persit Kartika Chandra Kirana Ranting 2
Kompi A
3. Tempat tinggal : Asmil Kipan A Yonif Mekanis Yudha Jaya

Menerangkan dibawah :

1. Nama lengkap : Wiwit Supriyani

2. Tempat tanggal lahir : Surabaya 23 November 2001
3. Pekerjaan : Tidak Berkerja
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Kelurahan Menur Pumpungan kec Sukolilo Jln
Pumpungan 3 no 55 RT 5 RW 2 Surabaya
7. Bapak :

a. Nama : Juming Sukarno Rejo

b. Pekerjaan : TNI AD
c. Agama : Islam
d. Alamat : Jln Raya Sambikerep Surabaya No 16 Surabaya
kec Sambikerep Surabaya

8. Ibu :

a. Nama : RA. Sri Winni

b. Agama : Islam
c. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
d. Alamat : Jln Raya Sambikerep Indah No 16 Surabaya kec
Sambikerep

II. Dengan ini menerangkan :

1. Anggota tersebut telah menghadap Ketua Persit Kartika Chandra Kirana

Ranting 5 Ki A Cabang XI serta menyatakan kesanggupannya untuk menjadi
anggota Persit Kartika Chandra Kirana Cabang XI Yonif Mekanis 201/YJ:

2. Sanggup dan bersedia mengikuti segala kegiatan dan peraturan yang diadakan
oleh Persit Kartika Chandra Kirana Cabang XI Yonif Mekanis 201/YJ:

3. Anggota tersebut telah memiliki perlengkapan atribut Persit Kartika Chandra

Kirana;

4. Anggota tersebut telah melagukan lagu Mars Persit dengan lancar; dan

5. Anggota tersebut telah melagukan lagu Himne Persit dengan lancar.

III. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar yang berwajib maklum
adanya.

Jakarta, 16 April 2022

Mengetahui :
Ketua Persit Kartika Chandra Kirana Ketua Persit Kartika Chandra Kirana
Cabang XI Brigif 1 PD Jaya Ranting 2 Ki A

Ny Agustina Untung Budhiarto Ny. Juni Andriansyah

KOMANDO RESOR MILITER 051/WIJAYAKARTA
BATALYON MEKANIS YONIF 201/YJ

SURAT SURAT PENGURUSAN

ADMINISTRASI PERNIKAHAN

Nama Lengkap : N.S Harry Wijaya

Pangkat : Kapten
NRP : 21120222290802
Jabatan : Danton Senapan A
Kesatuan : Yonif 201//YJ

No Jenis Surat Banyaknya Keterangan

1. Surat izin Nikah dari Danyonif 201/YJ 5 Lembar Ada

2. Surat permohonan Izin Nikah dari Danki 5 Lembar Ada

3. Surat keterangan personel 5 Lembar Ada
4. Surat pernyataan kesanggupan calon isteri 5 Lembar Ada
5. Surat persetujuan Orang Tuacalon isteri 5 Lembar Ada
6. Surat pernyataan pejabat agama TNI AD (SPPPA) 5 Lembar Ada
7. Surat pernyataan belum pernah menikah 5 Lembar Ada
8. Surat keterangan dari Dokter 5 Lembar Ada
9. Surat pernyataan dari Persit Kartika Chandra Kirana 5 Lembar Ada
10. Surat pernyataan sanggup tinggal dalam Asrama dan 5 Lembarq Ada
sanggup mengikuti segala kegiatan dan peraturan yang
berlaku
11. Foto copy akte kelahiran calon suami / isteri 5 Lembar Ada
12. Foto copy KTP calon isteri dan orangtua calon isteri 5 Lembar Ada
13. Surat keterangan untuk nikah (N1), Surat keterangan asal- 5 Lembar Ada
usul (N2) dan Surat keterangan tentang orang tua (N4)
14. SKCK dari Wiraswasta calon isteri dan orang tuacalon 5 Lembar Ada
isteri
15. Surat keterangan bersih diri calon isteri dan orang tua 5 Lembar Ada
calon isteri
16. Foto copy ijazah terakhir calon isteri ( asli dilampirkan ) 5 Lembar Ada
17. Pas photo 4 x 6 cm masing-masing suami pakaian PDH 7 Lembar Ada
dan isteri pakaian PSK tanpa lencana persit

Jakarta, 16 April 2022

a.n. Komandan Batalyon Mekanis

Pasi 3 / Pers,

Telah menghadap : Hendra Saputra

Mayor Inf NRP 21960007030777
1. Wadan ( …Sudah… )
2. Pasi 1/Lidik ( ……Sudah………… )
3. Pasi 2/Ops ( …Sudah…………… )
4. Pasi 4/Log ( …Sudah…………… )( ……………… ) ( ……………… )Meulaboh,
Agustus 2012……………… )