Perihal : Permohonan Keterangan

Tidak Pernah Sebagai Terpidana

Pemalang, 13 Oktober 2020

KEPADA YTH :
BAPAK KETUA PENGADILAN NEGERI
DI
PEMALANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI PRIKHATIN
Tempat/Tanggal Lahir : Pemalang/17 Oktober 1978
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat Tempat Tinggal : Desa Semingkir RT.04 RW.03 Kec. Randudongkal
Kab. Pemalang

Bersama ini kami mohon dengan hormat kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri
Pemalang untuk dapat kiranya dapat mengeluarkan surat keterangan yang
menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak pernah sebagai terpidana
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum Tetap.

Adapun surat keterangan tersebut saya pergunakan untuk melengkapi syarat

administrasi untuk menjadi calon perangkat Desa Semingkir

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenanya

diucapkan terima kasih
Hormat Pemohon

SRI PRIKHATIN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI PRIKHATIN

Tempat/Tanggal Lahir : Pemalang/17 Oktober 1978
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No.HP : 0813-2766-2377
Alamat Tempat Sekarang : Desa Semingkir RT.06 RW.02 Kec. Randudongkal
Kab. Pemalang

Dengan ini :

MENYATAKAN

Dengan sungguh-sungguh sadar tanpa tekanan dan paksaan bahwa saya belum
pernah dijatuhi pidana oleh Pengadilan Negeri Pemalang karena melakukan
sesuatu tindak pidana berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap,tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan tidak sedang
menjalani hukuman pidana penjara

Apabila pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia untuk dituntut dimuka
pengadilan menurut ketentuan yang berlaku.

Pemalang, 13 Oktober 2020

Yang Menyatakan

SRI PRIKHATIN