...................

, 12 Juni 2023
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Pangkajene

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Karmila
Tempat, Tanggal Lahir : PANGKAJENE, 19-06-1994
Jenis Kelamin : Wanita
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Sesuai Identitas : Soreang RT 001 RW 001 DESA KABBA KEC.MINASA TENE
KAB PANGKEP
Alamat Domisili :

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Pangkajene kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak pernah
sebagai terpidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

persyaratan administrasi untuk BAKAL CALON LEGISLATIF DPRD KAB PANGKEP DAPIL 1
PARTAI PERINDO.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terimakasih.

Hormat pemohon,

Karmila