...................

, 08 Mei 2023
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Tanjung Balai
Karimun

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Mudriqah
Tempat, Tanggal Lahir : Tanjungbatu, 10-07-1989
Jenis Kelamin : Wanita
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat Sesuai Identitas : Jl. A. Latif RT 002 RW 003 Kel. Alai Kec. Ungar Kab.
Karimun
Alamat Domisili :

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Tanjung Balai Karimun kiranya
dapat mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak
pernah sebagai terpidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

persyaratan administrasi untuk Untuk mengikuti CALEG 2024.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terimakasih.

Hormat pemohon,

Mudriqah