...................

, 07 Mei 2023
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Pinrang

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Andi Ansyaruddin Pannyiwi
Tempat, Tanggal Lahir : PINRANG, 10-01-1970
Jenis Kelamin : Pria
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat Sesuai Identitas : Tonrong Saddang RT 001 RW 001 Kel. Tiroang Kec Tiroang
Kab. Pinrang Prov. Sulawesi Selatan
Alamat Domisili : Tonrong Saddang RT 001 RW 001 Kel. Tiroang Kec Tiroang
Kab. Pinrang Prov. Sulawesi Selatan

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Pinrang kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak pernah
sebagai terpidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

persyaratan administrasi untuk untuk kelengkapan berkas untuk mendaftar di kpu sebagai
calon anggota DPRD KAB PINRANG.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terimakasih.

Hormat pemohon,

Andi Ansyaruddin Pannyiwi