...................

, 27 November 2022
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Nganjuk

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Asidah Fitria Ade
Tempat, Tanggal Lahir : Nganjuk, 10-04-1993
Jenis Kelamin : Wanita
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Alamat Sesuai Identitas : JL IR SOEKARNO RT 01 RW 03 DESA PISANG
KECAMATAN PATIANROWO KABUPATEN NGANJUK
Alamat Domisili :

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Nganjuk kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak pernah
sebagai terpidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

persyaratan administrasi untuk persyaratan melamar perangkat desa.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terimakasih.

Hormat pemohon,

Asidah Fitria Ade