...................

, 23 Desember 2022
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Selong

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : APIPUDIN ADNAN S Si
Tempat, Tanggal Lahir : LENGALUH, 18-06-1984
Jenis Kelamin : Pria
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat Sesuai Identitas : LENGALUH DESA MONTONG BAAN SELATAN KEC. SIKUR
KAB. LOTIM NTB
Alamat Domisili : LENGALUH DESA MONTONG BAAN SELATAN KEC. SIKUR
KAB. LOTIM NTB

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Selong kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya tidak sedang dicabut hak
pilihnya berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

persyaratan administrasi untuk PENCALONA KEPALA DESA.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terimakasih.

Hormat pemohon,

APIPUDIN ADNAN S Si