...................

, 25 Mei 2023
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Lumajang

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Elsa Dwi Wahyu Dewanti
Tempat, Tanggal Lahir : Lumajang, 18-10-1992
Jenis Kelamin : Wanita
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat Sesuai Identitas : Dusun Galingan RT 01 RW 10 Desa Boreng Kecamatan
Lumajang
Alamat Domisili :

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Lumajang kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak pernah
sebagai terpidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

persyaratan administrasi untuk PERSYARATAN PENJARINGAN PERANGKAT DESA
BORENG.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terimakasih.

Hormat pemohon,

Elsa Dwi Wahyu Dewanti