...................

, 08 Mei 2023
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Gorontalo

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Dra Riandi Lamuda
Tempat, Tanggal Lahir : Gorontalo, 12-05-1965
Jenis Kelamin : Wanita
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Sesuai Identitas : Jl.P Kalengkongan RT 003 RW 005 Kelurahan Tenda
Kecamatan Hulontalangi Kota Gorontalo
Alamat Domisili :

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Gorontalo kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak pernah
sebagai terpidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

persyaratan administrasi untuk Kelengkapan Berkas Pencalonan Anggota Legislatif DPRD
Kota Gorontalo.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terimakasih.

Hormat pemohon,

Dra Riandi Lamuda