...................

, 08 Mei 2023
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Situbondo

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ROZI MUZADAT
Tempat, Tanggal Lahir : Probolinggo, 12-10-1995
Jenis Kelamin : Pria
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Sesuai Identitas : KP. KRAJAN RT. 002 RW. 002 Desa Banyuglugur Kecamatan
Banyuglugur Kabupaten Situbondo
Alamat Domisili : Desa Banyuglugur

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Situbondo kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya tidak sedang dicabut hak
pilihnya berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

persyaratan administrasi untuk Melamar Pekerjaan.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terimakasih.

Hormat pemohon,

ROZI MUZADAT