...................

, 28 November 2022
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Nganjuk

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : INKE RESTYANA WIBOWO
Tempat, Tanggal Lahir : Nganjuk, 12-09-1991
Jenis Kelamin : Wanita
Pekerjaan : Swasta
Alamat Sesuai Identitas : Dsn.Goklingo,DS. Setren,Kec. Rejoso,Kab.Nganjuk
Alamat Domisili : Dsn.goklingo ds.setren kec.rejoso kab.nganjuk

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Nganjuk kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak pernah
sebagai terpidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

persyaratan administrasi untuk Persyaratan untuk mendaftar calon perangkat desa tritik.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terimakasih.

Hormat pemohon,

INKE RESTYANA WIBOWO