...................

, 27 Desember 2022
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Lubuk Linggau

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : CHINDY DESTARI
Tempat, Tanggal Lahir : MUARA RENGAS, 14-12-1999
Jenis Kelamin : Wanita
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat Sesuai Identitas : DUSUN II DESA MUARA RENGAS KECAMATAN MUARA
LAKITAN KABUPATEN MUSI RAWAS
Alamat Domisili : DUSUN II DESA MUARA RENGAS KECAMATAN MUARA
LAKITAN KABUPATEN MUSI RAWAS

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Lubuk Linggau kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak pernah
sebagai terpidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

persyaratan administrasi untuk PERSYARATAN PERANGKAT DESA.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terimakasih.

Hormat pemohon,

CHINDY DESTARI