...................

, 22 Desember 2022
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Selong

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : BAIQ DEVI SUKMA DEWI
Tempat, Tanggal Lahir : SELAPARANG, 18-05-1997
Jenis Kelamin : Wanita
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Alamat Sesuai Identitas : KARANG JERO DESA SELAPARANG KEC. SUELA KAB.
LOTIM NTB
Alamat Domisili : KARANG JERO DESA SELAPARANG KEC. SUELA KAB.
LOTIM NTB

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Selong kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak pernah
sebagai terpidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

persyaratan administrasi untuk PENCALONAN PERANGKAT DESA.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terimakasih.

Hormat pemohon,

BAIQ DEVI SUKMA DEWI