Bajawa, 9 Mei 2023

Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Bajawa

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : APOLINARIS LEWA Tempat,

Tanggal lahir : LOKAPAU, 22-04-1982

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Pekerjaan : KARYAWAN HONORER

Alamat Domisili : RT.012/RW.000, DESA UA, KECAMATAN MAUPONGGO.

KABUPATEN
NAGEKEO

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Bajawa kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak
pernah sebagai terpidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap.

Adapun surat keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

persyaratan administrasi administrasi pencalonan anggota legislatif.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian perkenannya diucapkan terima

kasih.

Hormat Pemohon,

APOLINARIS LEWA
 SURAT
PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI

HUKUMAN PIDANA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : APOLINARIS LEWA Tempat,

Tanggal lahir : LOKAPAU, 22-04-1982

Alamat : RT.012/RW.000, DESA UA, KECAMATAN MAUPONGGO.

KABUPATEN

NAGEKEO Agama : KATHOLIK

Pekerjaan : KARYAWAN HONORER

Nomor Telepon : +6285253410215

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya;

1. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.

2. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasrkan putusan Pengadilan
Negeri yang mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindakan
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Demikain pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila saya melanggar
ketentuan pada surat pernyataan ini, maka konsekuensinya sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Mbay, 09 Mei 2023

Mengetahui
Isteri

THERESIA PAJO
APOLINARIS LEWA
NIK. 5316034407890001 NIK.
5316040107820026