Perihal : Surat Permohonan Ngawi, 29 Mei 2023

Kepada :
Bapak Kepala Pengadilan Negeri Ngawi
Di
Ngawi

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Alif Hidayat

Tempat dan Tanggal lahir : Ngawi, 12 Juli 1987
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Ngablak Rt. 004/Rw. 002, Ds. Pacing, Kec. Padas, Kab. Ngawi,

Dengan ini mengajukan permohonan penerbitan Surat Keterangan Tidak sedang / tidak pernah dihukum
atau dijatuhi pidana penjara dengan ancaman hukuman selama 5 ( lima ) Tahun atau lebih berdasarkan
putusan Pengadilan yang mempunyai kekuatan hokum tetap.

Yang mana Surat Keterangan ini akan saya pergunakan untuk melengkapi persyaratan pendaftaran
BAWASLU Kab. Ngawi.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan :

1. Fotocopy KTP ( Terlegalisir )
2. Fotocopy KK ( Terlegalisir )
3. Surat Pernyataan Bermaterai 10.000
4. Fotocopy SKCK ( Terlegalisir )
5. Surat Keterangan domisili dari Desa
6. Fotocopy Ijazah terakhir ( Terlegalisir )
7. Pas Foto ukuran 4X6 sebanyak 2 lembar

Demikian Surat Permohonan ini saya buat, atas perhatian dan penerbitan Surat Keterangan tersebut
saya ucapkan banyak terimakasih.

Hormat Saya

ALIF HIDAYAT