Tegal , 19 April 2017

Kepada Yth:
Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri Slawi
Jl. A. Yani No. 99, Procot
Slawi

Perihal : Permohonan Surat Keterangan Tidak Di Pidana

Dengan hormat,

Sesuai dengan kebutuhan penyaringan perangkat desa Karanganyar Kecamatan Dukuhturi

tanggal 19 April 2017 salah satu persyaratan yang diminta adalah Surat Keterangan tidak pernah
dihukum dari Pengadilan Negeri setempat.

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon agar dapat kiranya Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri
Slawi dapat memberikan Surat Keterangan sebagaimana dimaksud dalam persyaratan tersebut.
Terlampir saya lampirkan dokumen yang dipersyaratkan untuk memperoleh surat keterangan
tersebut, yaitu:
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy SKCK
3. Pas Foto 4 x 6 (2 lembar/merah)
4. Surat Pernyataan diatas materai, tidak pernah dijatuhi pidana penjara selama 5 (lima)
tahun atau lebih.

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri Slawi saya
ucapakan terimakasih.

Hormat saya,

Faisal Setiadi