Hal : Surat Permohonan Kebumen, 31 Mei 2023

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri …………….
Di _
……………………

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu agar sudi kiranya

mengeluarkan surat keterangan tidak pernah menjadi tersangka terdakwa/terhukum
tindak pidana yang diancam dengan tindakan pidana penjara 5 (Lima) tahun atau
lebih, Surat Keterangan tersebut merupakan salah satu syarat yang harus
dilampirkan untuk mengikuti Pendaftaran Calon Anggota DPRD Kabupaten
Kebumen PEMILU Tahun 2024.

Adapun untuk kelengkapan adiministrasi turut saya lampirkan :

1. Pas photo 4 X 6 2 (dua) lembar.

2. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP).
3. Foto copy kartu keluarga (KK).
4. Foto copy SKCK terlegalisir.
5. Foto copy ijazah terakhir terlegalisir
6. Surat pernyataan tidak pernah menjadi tersangka terdakwa/terhukum.

Demikian permohonan ini saya perbuat,atas perhatian Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Hormat Saya,
Pemohon

…………………………………….