Hal : Surat Permohonan Purworejo, 13 Oktober 2023

Kepada Yth,
Bapak Ketua Pengadilan Negeri
Purworejo
Di _
Purworejo
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hendry Dwi Widyasmoro
Tempat / Tgl. Lahir : Jakarta, 18 Juni 1989
Pekerjaan : Irt
Pendidikan : S1 Pendidikan Ekonomi
Alamat : Tersidi lor 7/2, Pituruh, Purworejo

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya mengeluarkan surat
keterangan tidak pernah menjadi tersangka terdakwa/terhukum tindak pidana yang diancam
dengan tindakan pidana penjara 5 ( Lima ) tahun atau lebih, Surat Keterangan tersebut
merupakan salah satu syarat yang harus dilampirkan untuk mengikuti pendaftaran seleksi
perangkat desa di Desa Kemiri Kidul, Purworejo.

Adapun untuk kelengkapan adiministrasi turut saya lampirkan :

1. Foto copy kartu tanda penduduk ( KTP ).

2. Surat pernyataan tidak pernah menjadi tersangka terdakwa/terhukum.
3. Foto copy SKCK.
4. Pas foto (4 x 6)cm berwarna
5. Foto copy ijazah terakhir

Demikian permohonan ini saya perbuat,atas perhatian Bapak saya ucapkan terima Kasih .

Hormat Saya,
Pemohon

(Hendry Dwi widyasmoro.)