Banjarmasin, 21 Juni 2023

Yth. Ketua Mahkamah Agung RI

Jl. Medan Merdeka Utara No. 9-13, Jakarta Pusat
di
Jakarta

Sehubungan dengan penerimaan Calon Hakim Ad Hoc Pengadilan Tindak Pidana Korupsi
Tingkat Pertama Tahap XX Tahun 2023 di Mahkamah Agung Republik Indonesia, dengan ini
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Herman Hidayatullah, SSTP, SH, M.Si

N.I.K : 6371032707820013
Tempat/Tanggal Lahir : Banjarmasin, 27 Juli 1982
Jenis kelamin : Pria
Alamat : Jalan Saka Permai Gg. Melati No. 47 RT 05 Banjarmasin
Nomor Handphone : 0895700649761
E-Mail : hdytradenpaku82@gmail.com

Bersama ini menyampaikan surat lamaran dengan maksud untuk mendaftar mengikuti
Seleksi Calon Hakim Ad Hoc Tindak Pidana Korupsi Tingkat Pertama Tahap XX Tahun 2023
di Mahkamah Agung Republik Indonesia. Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan
hal-hal sebagai berikut :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;

2. Fotocopy Surat Kenal Lahir;
3. Fotocopy ijazah terakhir berlegalisir;
4. Surat Keterangan Berbadan Sehat Jasmani dan Rohani;
5. Surat Keterangan Bebas Narkoba dengan hasil pemeriksaan laboratorium:
6. Surat Keterangan tidak pernah dihukum dari Pengadilan Negeri Banjarmasin;
7. Surat Kelakuan Baik/SKCK dari Kepolisian Resor Kota Banjarmasin;
8. Surat Pernyataan tidak menjadi pengurus dan anggota partai politik bermaterai;
9. Surat Pernyataan bersedia melepaskan jabatan struktural dan/atau jabatan lainnya
selama menjadi Hakim Ad Hoc bermaterai;
10. Surat Pernyataan bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia bermaterai;
11. Surat Izin Tertulis dan Persetujuan dari Atasan Langsung PNS;
12. Surat Pernyataan bersedia mengganti biaya seleksi dan pendidikan apabila
mengundurkan diri sebagai Hakim Ad Hoc sebesar nilai yang ditetapkan oleh Panita
di atas kertas bermaterai;
13. Pas foto terbaru ukuran 4 cm x 6 cm dengan latar belakang bewarna merah
sebanyak 4 (empat) lembar;
14. Daftar Riwayat Hidup serta riwayat pekerjaan.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
sampaikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka
saya menerima keputusan panitia membatalkan kelulusan saya pada seleksi Calon Hakim
Ad Hoc Pengadilan Tindak Pidana Korupsi Tingkat Pertama Tahap XX Tahun 2023 pada
Mahkamah Agung Republik Indonesia.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Herman Hidayatullah, SSTP, SH, M.Si