Wonorejo, 31 Oktober

2022

Perihal : Permohonan Menjadi Bakal Calon Perangkat

DesaWonorejo

Kepada Yth
Ketua Tim PenjaringanPerangkatDesaWonorejo
Di
Wonorejo

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :WarihKesumaFitrihana
Tempat tanggal lahir :Madiun, 16 April 1991
Jenis Kelamin :Perempuan
Agama : Islam
Alamat : RT.08 RW.01
DusunSantanDesaWonorejoKecamatanMejayanKa
bupatenMadiun
No Telp/WA : 081235871187

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi

Penjaringan Perangkat Desa WonorejodalamJabatan/Formasi
:...............................

Sebagai kelengkapanpermohonan, bersama ini saya lampirkan

persyaratan administrasi sebagai berikut:

1. foto copy ijasahpendidikandaritingkatdasar(sd)

sampaidenganijasahterakhir yang dilegalisasiolehpejabat yang
berwenang 1 lembar
2. foto copy aktekelahiran yang dilegalisasiolehpejabat yang berwenang
1 lembar
3. foto copy
kartukeluargadankartutandapendudukatausuratketerangantandapen
duduk yang dilegalisasiolehpejabat yang berwenang 1 lembar
4. suratpernyataanbertaqwakepadatuhanyme yang dibuatoleh yang
bersangkutan (diketik/tulistangan) diataskertasbermaterai @rp. 10
ribu
5. suratpernyataanmemegangteguhdanmengamalkanpancasiladanuud
1945,
mempertahankandanmemeliharakeutuhannkridanbhinekatunggalika
yang dibuatoleh yang bersangkutan (diketik/tulistangan)
diataskertasbermaterai @rp. 10 ribu
6. suratketeranganberbadansehatjasmanidanrokhanidarirumahsakitu
mumdaerahkabupatenmadiun
7. suratpermohonanmenjadiperangkatdesa yang dibuatoleh yang
bersangkutan (diketik/tulistangan) diataskertasbermaterai @rp. 10
ribu
8. suratpernyataansiapbekerjadenganprofesionaldanjujur
9. foto copy sertifikatatauijasah yang
telahdilegalisiratausuratpernyataankeahlian di bidangkomputer yang
dibuatoleh yang bersangkutan (diketik/tulistangan)
diataskertasbermaterai @rp. 10 ribu
10. suratketerangancatatankepolisian (skck)
11. daftarriwayathidup
12. pas photo berwarnaterbaruuk. 4 x 6 cm
 berpakaianbebasrapisebanyak 8 lembar
13. suratpernyataankesanggupanbertempattinggal di
DesaWonorejoapabilatelahditetapkandandilantiksebagaiperangkatde
saWonorejo
14. bagipegawainegerisipil (pns)
harusmenyertakandanmendapatijintertulisdaripejabatberwenang
15. suratketeranganbebasnarkobaterbarudarirsudkabupatenmadi
un
16. suratketerangandariketuapengadilannegeri yang
menyatakanbahwa yang
bersangkutantidaksedangmenjalanihukumanpidanapenjara
17. suratketerangandariketuapengadilannegeri yang
menyatakanbahwa yang
bersangkutantidakpernahdijatuhipidanapenjara paling singkat 5
tahundanbukanpelakukejahatanberulang-ulang

Demikian permohonan ini disampaikan dengan sesungguhnya. Atas

perhatian dan pertimbangannya disampaikan terima Kasih.

Hormat saya

Materai 10.000

WarihKesumaFitrihana