CEKLIS KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

BAKAL CALON PERANGKAT DESA PUCANGANOM

NAMA LENGKAP :
TEMPAT / TGL LAHIR :
NOMOR HP :
FORMASI :
Ceklis Ceklis Tim
No Kelengkapan Administrasi Peserta Peperdes
Ada Tidak Ada Tidak
Foto copy Ijazah SD/MI sampai dengan ijazah
terakhir yang dilegalisir terbaru oleh pejabat
1 berwenang atau surat pernyataan dari pejabat
yang berwenang masing-masing 1 lembar yang
terbaru
Foto copy Akte Kelahiran dilegalisir oleh
2 pejabat yang berwenang 1 lembar (Jika Akte
Kelahiran sudah barcode maka tidak perlu
Legalisir).
Foto copy Kartu Keluarga dan Kartu Tanda
Penduduk ( E-KTP ) atau surat keterangan
3 tanda penduduk dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang masing-masing 1 lembar; (Jika
KK sudah barcode maka tidak perlu
Legalisir).
Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan
4 Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas bermaterai
10.000;
Surat Pernyataan memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
5 1945, mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang
dibuat oleh yang bersangkutan bermaterai
10.000;
6) Surat Keterangan berbadan sehat
6 jasmani dan rokhani dari Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Madiun;
Surat Permohonan menjadi Perangkat Desa
7 yang dibuat oleh yang bersangkutan
bermaterai 10.000;
8 Surat pernyataan siap bekerja dengan
profesional dan jujur;
Foto copy sertifikat atau ijazah atau bukti
lain yang sah di bidang komputer yang
9 dilegalisir oleh yang berwenang 1 lembar,
atau surat pernyataan kemampuan
mengoperasionalkan komputer bermaterai
10.000;
10
Surat Keterangan Catatan Kepolisian;
11 Daftar Riwayat Hidup;
12 Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm
berpakaian bebas rapi background berwarna
 merah sejumlah 8 lembar;
Surat pernyataan kesanggupan bertempat
13 tinggal di wilayah desa Pucanganom apabila
telah ditetapkan dan dilantik sebagai
perangkat desa;
14 Surat Izin tertulis dari pejabat pembina
kepegawaian bagi Pegawai Negeri Sipil;
Surat Keterangan Bebas Narkoba yang
15 terbaru dari Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Madiun;
Surat keterangan dari Ketua Pengadilan
16 Negeri bahwa tidak sedang menjalani
hukuman pidana penjara; dan
Surat keterangan dari Ketua Pengadilan
Negeri tidak pernah dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5
17 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima)
tahun setelah selesai menjalani pidana
penjara dan mengumumkan secara jujur dan
terbuka kepada publik bahwa yang
bersangkutan pernah dipidana serta bukan
sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang,
terhitung sampai pada saat hari terakhir
pendaftaran;
Surat pernyataan tidak akan membuat
18 kegaduhan apabila tidak lolos seleksi
pengisian perangkat desa bermaterai 10.000

TANDA TANGAN

*) Diletakkan setelah halaman sampul