CHECKLIST KELENGKAPAN PERSYARATAN

CALON PERANGKAT DESA GIRIMOYO

KELENGKAPAN
ADMINISTRASI
No. DAFTAR PERSYARATAN (diisi oleh panitia) KET.
Ada Tidak
ada
Surat permohonan dari Calon Perangkat Desa
ditulis di atas kertas bermeterai 10.000 yang
1
diajukan kepada Kepala Desa Girimoyo melalui Tim
Seleksi Perangkat Desa
Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang
2 Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas
kertas bermeterai 10.000
Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan
3 memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat
oleh yang bersangkutan diatas kertas bermeterai
10.000
Surat pernyataan bersedia ditempatkan dalam jabatan
4 apapun dalam struktur Pemerintah Desa Girimoyo
bermaterai 10.000
Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara
berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena
5
melakukan tindakan pidana penjara paling singkat 2
(dua) tahun dan atau bukan sebagai pelaku kejahatan
yang berulang-ulang bermaterai 10.000
Surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di Desa
6
Girimoyo di atas kertas bermeterai 10.000
Surat pernyataan bersedia menerima hasil penilaian
Panitia Penjaringan Perangkat Desa Girimoyo serta
7
Tim Penguji Penjaringan dan Penyaringan Perangkat
Desa Girimoyo bermaterai 10.000
8 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
9 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga
10 Fotokopi Ijazah tingkat akhir
11 Fotokopi Akte Kelahiran
Surat Keterangan berbadan sehat Puskesmas
12
setempat

13 Pass Foto berwarna 4x6 (4 lembar)

14 Daftar riwayat hidup

Telah disetujui,
PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN
PERANGKAT DESA GIRIMOYO

______________________