Surat Pernyataan Waris Dan Kuasa

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum/almarhumah :
SUMINI menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa
SUMINI, tempat tingal terakhir di Desa GIRIMOYO pada hari Sabtu, 08 Agustus 2020 telah
meninggal dunia di Desa GIRIMOYO, dari perkawinan Sumini dengan Achmad ( Alm )
telah dikaruniai 2 ( Dua) orang anak yakni :
No Nama Umur Pekerjaan Alamat Ket
Jl. Sepakat RT 017 RW –
Ds. Sangatta Utara Kec.
1 INDARTIK 54 Tahun Perdagangan Sangatta Utara Kab/Kota -
Kutai Timur, Prov.
Kalimantan Utara
Tawanganom RT 004 RW
004 Ds. Tawanganom,
2 HANDOKO 59 Tahun Pensiunan -
Kec. Magetan, Kab.
Magetan
Demikian kami kedua ( Dua ) anak tersebut di atas adalah ahli waris dari mendiang SUMINI
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung
jawab dan kami bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini
tidak benar, kami bersedia dituntut di hadapan pihak-pihak yang berwenang
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Kelengkapan Administrasi Pembayaran
Asuransi Kematian
Saksi-saksi (Perangkat Desa)
1. Nama : YATIMAH BINTI SOMAN

Umur : 45 Tahun Para Ahli Waris
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Girimoyo 1. Indartik .................
Tanda Tangan
2. Handoko ...............
Nama : ARMANDA SINDU M

Umur : 26 Tahun
Alamat : Girimoyo
Tanda Tangan
No. ……………………………… No. 474 / / 35.07.23.2006 / 2020

Karangploso Tgl. ……………….. Girimoyo, 24 Agustus 2020
CAMAT KARANGPLOSO KEPALA DESA GIRIMOYO
______________________ H. RONY WIBOWO

SUMINI menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa
SUMINI, tempat tingal terakhir di Desa GIRIMOYO pada hari Sabtu, 08 Agustus 2020 telah
meninggal dunia di Desa GIRIMOYO, dari perkawinan Sumini dengan Achmad Rianto
( Alm ) telah dikaruniai 2 ( Dua) orang anak yakni :
Ds. Sangatta Utara Kec.
1 INDARTIK 54 Tahun Perdagangan Sangatta Utara Kab/Kota -
Kutai Timur, Prov.
Kalimantan Utara
Tawanganom RT 004 RW
004 Ds. Tawanganom,
2 HANDOKO 59 Tahun Pensiunan -
Kec. Magetan, Kab.
Magetan
Demikian kami kedua ( Dua ) anak tersebut di atas adalah ahli waris dari mendiang SUMINI
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Kelengkapan administrasi Penutupan
Rekening Tabungan / Pelunasan Pinjaman ke Bank

Alamat : Girimoyo 1. Indartik .................
Tanda Tangan
2. Handoko ...............
Nama : ARMANDA SINDU M

Umur : 26 Tahun
Alamat : Girimoyo
Tanda Tangan
No. ……………………………… No. 474 / / 35.07.23.2006 / 2020

______________________ H. RONY WIBOWO
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini kami para ahli waris dari : SUMINI, masing-
masing sebagai berikut :
HUB
UMUR
NO NAMA KELUAR PEKERJAAN ALAMAT
( th )
GA
54 Ds. Sangatta Utara Kec.
INDARTIK Anak
1 Perdagangan Sangatta Utara Kab/Kota
Tahun Kandung
Kutai Timur, Prov.
Kalimantan Utara
59 Tawanganom RT 004 RW
HANDOKO Anak
2 Pensiunan 004 Ds. Tawanganom, Kec.
Tahun Kandung
Magetan, Kab. Magetan
Atas dasar kesepakatan bersama kami para ahli waris tersebut di atas dengan ini memberikan
kuasa kepada :
1. Nama : HANDOKO
Umur : 59 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Tawanganom RT 004 RW 004 Ds. Tawanganom, Kec. Magetan,
Kab. Magetan
Guna :
1. Manandatangani / cap jempol, segala surat – surat yang berkaitan dengan Penutupan
Rekening Tabungan/ Kredit di Bank
2. Menerima atau memindah bukukan keuangan berkenaan dengan keterangan di atas.
( Point 1 )
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran tanpa
adanya unsur paksaan dari pihak lain serta untuk dapatnya digunakan sebagaimana mestinya.
Girimoyo, 24 Agustus 2020

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa
1. Indartik .................
HANDOKO .
MENGETAHUI :
Disaksikan dan dibenarkan oleh kami,
CAMAT KARANGPLOSO KEPALA DESA
........................................ H. RONY WIBOWO

Yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum / almarhumah :
DANI menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa DANI
tempat tinggal terakhir di Desa GIRIMOYO pada hari Rabu, 04 April 2007 telah meninggal
dunia di Desa Girimoyo. Dari perkawinan DANI dengan LASMINI telah dikaruniai 1 (Satu)
orang anak yaitu :
No Nama Umur Pekerjaan Alamat Status
Jl. Watu Banteng IV RT
Tidak
1 LASMINI 98 Tahun
Bekerja
009 RW 002 Desa Istri
Girimoyo
Jl. Watu Banteng IV RT
Anak
2 KABULAJI 51 Tahun Transportasi 009 RW 002 Desa
Kandung
Girimoyo
Demikian kami, Istri dan Anak kandung tersebut di atas adalah ahli waris dari mendiang
DANI
tidak benar, kami bersedia dituntut di hadapan pihak-pihak yang berwenang.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Kelengkapan administrasi Pengurusan Balik
Nama Surat Tanah dengan NOP: 35.07.260.007.015-0153.0.

Girimoyo, 07 Juli 2020
1. Nama : LIANA DESY SUSANTI
Alamat : Girimoyo 1. Lasmini .....................
Tanda Tangan :
2. Kabulaji ..........................
2. Nama : AGUS SAID

Umur : 45 Tahun
Alamat : Girimoyo
Tanda Tangan
No. ……………………………… No. 474 / / 35.07.23.2006 / 2020

Karangploso Tgl. ……………….. Girimoyo, 07 Juli 2020
______________________ H. RONY WIBOWO

ABDUL ACHMAD menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah
bahwa ABDUL ACHMAD tempat tinggal terakhir di Desa GIRIMOYO pada hari Selasa,
tanggal 14 Nopember 2006 telah meninggal dunia di Desa Girimoyo. Dari perkawinan Abdul
Achmad dengan Djoma’ijah telah dikaruniai 4 ( Empat ) orang anak yaitu :
Tidak Jl. Watu Banteng RT. 05
1 DJOMA’IJAH 65 Tahun
Bekerja RW. 02 Desa Girimoyo
Istri
Desa Sukaraja Kecamatan Anak dari

MEYLANIE PUTRI
2 SHANDY
17 Tahun Pelajar Curup Timur Kabupaten A. Shandy
Rejang Lebong Hartono
NUNIK DWI Jl. Watu Banteng RT. 05 Anak
3 PANGESTUTIK
44 Tahun MRT
RW. 02 Desa Girimoyo Kandung
Desa bulumuning
SOFYAN Kecamatan Penajam Anak
4 41 Tahun SOPIR
Kabupaten Penajam Paser
YULIANTO Kandung
Utara Kaltim
SINTA Jl. Watu Banteng RT. 05 Anak
5 35 Tahun MRT
RW. 02 Desa Girimoyo Kandung
DIANASARI
Demikian kami, ke 5 ( Lima ) Istri dan Anak tersebut di atas adalah ahli waris dari mendiang
ABDUL ACHMAD
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Kelengkapan administrasi Pengurusan Balik
Nama Surat Tanah menjadi Atas Nama Kedua : NUNIK DWI PANGESTUTIK

Girimoyo, 08 Januari 2020
1. Nama : LIANA DESY SUSANTI
Alamat : Girimoyo 1. Djoema’ijah ......................
Tanda Tangan :
2. Meylanie Putri ...........................
3. Nunik Dwi P .....................

2. Nama : SUPI’I 4. Sofyan Yulianto....................
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa 5. Sinta Dianasari .....................
Alamat : Girimoyo
Tanda Tangan
No. ……………………………… No. 474 / 01 / 35.07.23.2006 / 2020

Karangploso Tgl. ……………….. Girimoyo, 08 Januari 2020
______________________ H. RONY WIBOWO

AGUS SALIM menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah
bahwa AGUS SALIM tempat tinggal terakhir di Desa GIRIMOYO pada tanggal 26
September 2020 telah meninggal dunia di Desa Girimoyo, Dari Pernikahan Agus Salim
( Alm ) dengan Sunik Afidah ( Alm ) , yang telah meninggal pada tanggal 21 September
2020, telah dikarunia 2 ( Dua ) orang anak yaitu :
OKTAVIA FIDDAH Jl. P Sudirman 2 RT 003

Anak Kandung
1 22 Tahun MRT
RW 001 Desa Girimoyo
SITI MUFLIKAH
NIA RIZKI AGUS Jl. P Sudirman 2 RT 003
Anak Kandung
2 W
17 Tahun PELAJAR
RW 001 Desa Girimoyo
Demikian kami ke 2 ( Tiga ) anak tersebut di atas adalah ahli waris dari mendiang Agus
Salim dan Sunik Afidah .
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Kelengkapan Administrasi Pengurusan
Pensiunan .

Girimoyo, 30 September 2020
1. Nama : LIANA DESY S
Alamat : Girimoyo 1. Oktavia Fiddah S.M .................
Tanda Tangan
2. Nia Rizki Agus W ...............
2. Nama : SUPI’I
Umur : 59 Tahun
Alamat : Girimoyo
Tanda Tangan
.
No. ……………………………… No. 474 / / 35.07.23.2006 / 2020

Karangploso Tgl. ……………….. Girimoyo, 30September 2020
______________________ H. RONY WIBOWO

SUMIYAR menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa
SUMIYAR , meninggal dunia pada tanggal 27 Januari 2010, menikah dengan PAIRIN yang
meniggal pada tahun 1985 mempunyai 2 ( Dua) anak kandung yaitu :

SARDI Alm/ 64 Tahun -
- Anak
Kandung
1 Jl. Tumapel Barat I/16

RT 07 RW 05 Kel.
Pagentan ,Kec. Singosari, Ahli Waris
SUNARTO 50 Tahun Pedagang Kab. Malang dari SARDI
Bocek RT 01 RW 02
Desa Bpcek, Kec. Anak
2 HADINOTO 68 Tahun Petani
Karangploso, Kab. Kandung
Malang
Demikian kami para ahli waris dari mendiang SUMIYAR dan PAIRIN.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Kelengkapan administrasi Pengajuan
WAQOF.

Girimoyo, 27 Mei 2019
Alamat : Girimoyo 1. Sunarto ....................
Tanda Tangan
2. Hadinoto ......................
2. Nama : HARIYANTO
Umur : 41 Tahun
Alamat : Girimoyo
Tanda Tangan
.
No. ……………………………… No. 474 / 04 / 35.07.23.2006 / 2019

Karangploso Tgl. ……………….. Girimoyo, 14 Maret 2019
______________________ H. RONY WIBOWO

RANTINAH menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa
RANTINAH tempat tinggal terakhir di Desa GIRIMOYO pada tanggal 30 April 1987 telah
meninggal dunia di Desa Girimoyo. Berdasarkan keterangan para ahli waris bahwa
RANTINAH mempunyai 6 ( Enam ) orang ahli waris yaitu :
Jl. Prada Abu Ali RT 22 RW 05 Desa
1 PI’ATI 67 Tahun MRT
Girimoyo
Keponakan
Perum Kraton Indah E2/31 RT 02

2 SUMARDI 61 Tahun POLRI RW 04 Kel. Karangketug, Kec. Keponakan
Gadingrejo, Kota Pasuruan
Jl. Cempaka 61 RT 05 RW 03 Kel.
3 SUMIYATI 76 Tahun Pensiunan Sukabumi, Kec. Mayangan, Kota Keponakan
Probolinggo
Jl. Cempaka No 71 RT 05 RW 03
Cucu
4 RUSIANTO 59 Tahun Pensiunan Kel. Sukabumi, Kec. Mayangan,
Keponakan
Kota Probolinggo
Dsn Karangjuwet RT 38 RW 09 Desa Cucu
5 MURGIONO 49 Tahun Wiraswasta
Donowarih, Kec. Karangploso Keponakan
Karyawan Jl. Kopda Sutrisno 38 RT 21 RW 05 Cucu
6 SUGIANTO 40 Tahun
Swasta Desa Girimoyo Keponakan
Demikian kami, ke 6 ( Enam ) Keponakan dan Cucu Keponakan tersebut di atas adalah ahli
waris dari mendiang Rantinah.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Kelengkapan administrasi Pengurusan Jual
Beli Tanah dengan NOP : 35.07.260.007.019-0018.0 dan NOP : 35.07.260.007.019-0020.0
di RT 21 RW 05 Dusun Ngambon Desa Girimoyo.

Alamat : Girimoyo 1. Pi’ati .............................
Tanda Tangan 2. Sumardi ................................
3. Sumiyati .............................
2. Nama : HARIYANTO 4. Rusianto .............................
Umur : 41 Tahun 5. Murgiono .............................
Pekerjaan : Perangkat Desa 6. Sugianto .............................
Alamat : Girimoyo
Tanda Tangan
No. ……………………………… No. 474 / 05 / 35.07.23.2006 / 2019

______________________ H. RONY WIBOWO
MASHUDI menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa
MASHUDI tempat tingal terakhir di Desa GIRIMOYO pada tanggal 06 Maret 2019 telah
meninggal dunia di Desa Girimoyo, dari Pernikahan Mashudi dengan Siti Hindun telah
dikarunia 4 ( Empat ) orang anak yaitu :
Jl. Watu Damar RT. 014

1 SITI HINDUN 39 Tahun MRT Istri
RW. 003 Desa Girimoyo
ISMIATUL Pelajar / Jl. Watu Damar RT. 014 Anak

2 KHASANAH
20 Tahun
Mahasiswa RW. 003 Desa Girimoyo Kandung
Pelajar / Jl. Watu Damar RT. 014 Anak
3 MOCH NUR FAJARI 18 Tahun
Mahasiswa Kandung
AULIA Belum Jl. Watu Damar RT. 014 Anak
4 KHOIRUNNISA’
10 Tahun
Bekerja RW. 003 Desa Girimoyo Kandung
Belum Jl. Watu Damar RT. 014 Anak
5 TAUFIKHUROHMAN 08 Tahun
Bekerja Kandung
Demikian kami Istri dan ke 4 ( Empat ) anak kandung tersebut di atas adalah ahli waris dari
mendiang Mashudi.
Rekening Tabungan / Pelunasan Pinjaman/ Pengurusan Taspen.

Girimoyo, 10 Maret 2019
Alamat : Girimoyo 1. Siti Hindun ................
Tanda Tangan
2. Ismiatul Khasanah ................
3. Moch Nur Fajar ................

2. Nama : FAUZAN
Umur : 42 Tahun 4. Aulia Khoirunnisa’.................
Alamat : Girimoyo 5. Taufikhurrohman ................
Tanda Tangan
.
No. ……………………………… No. 474 / 04 / 35.07.23.2006 / 2019
______________________ H. RONY WIBOWO
BOB AGUS SALIM menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah
bahwa BOB AGUS SALIM tempat tingal terakhir di Desa GIRIMOYO pada tanggal 10
September 2019 telah meninggal dunia di Desa Girimoyo, Dari Pernikahan Agus Salim
dengan Lusy Suningsih telah dikarunia 3 ( Tiga ) orang anak yaitu :
MELLY SARI RT. 03 RW. 02 Kec

Anak Kandung
1 34 Tahun MRT
Bumiaji Kota Batu
AGUS SALIM
Jl. JL. Kertanegara 89
NILA YUNITA Karyawan Anak Kandung
2 33 Tahun RT. 07 RW. 02 Desa
SALIM Swasta
Girimoyo
KING OCEAN Karyawan Jl. Watu Banteng RT. 09
Anak Kandung
3 AGUS SALIM
30 Tahun
Swasta RW. 02 Desa Girimoyo
Demikian kami ke 3 ( Tiga ) anak tersebut di atas adalah ahli waris dari mendiang Bob Agus
Salim dan Lusy Suningsih.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Kelengkapan Administrasi Pengambilan
Pengurusan Kredit ke Bank.

Girimoyo, 04 Pebruari 2019
Alamat : Girimoyo 1. Melly Sari Agus S .................
Tanda Tangan
2. Nilla Yunita S .................
3. King Ocean A S .................

2. Nama : FAUZAN
Umur : 42 Tahun
Alamat : Girimoyo
Tanda Tangan
.
No. ……………………………… No. 474 / 03 / 35.07.23.2006 / 2019
______________________ H. RONY WIBOWO
AGUS SYAMSUL ARIF menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat
sumpah bahwa AGUS SYAMSUL ARIF tempat tingal terakhir di Desa GIRIMOYO pada
tanggal 08 Oktober 2018 telah meninggal dunia di Desa Girimoyo, dari perkawinan Agus
Salim , hanya mempunyai Ibu dan Satu orang Adik yakni :
SITI AMINAH Jl. Watu Banteng RT. 07

1 57 Tahun MRT Ibu Kandung
Karyawan Jl. Watu Banteng RT. 07

Adik Kandung
2 HASYIM MUZADI 24 Tahun
Swasta
Demikian Saya Ibu Kandung dan Adik Kandung adalah ahli waris dari mendiang Agus
Syamsul Arif.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Kelengkapan Administrasi Pengambilan BPKB
di BFI Finance.

Alamat : Girimoyo 1. Siti Aminah .................
Tanda Tangan
2. Hasyim Muzadi .................
2. Nama : FAUZAN
Umur : 42 Tahun
Alamat : Girimoyo
Tanda Tangan
.
No. ……………………………… No. 474 / 02 / 35.07.23.2006 / 2019

Karangploso Tgl. ……………….. Girimoyo, 04 Pebruari 2019
______________________ H. RONY WIBOWO
KAMARI menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa
KAMARI tempat tingal terakhir di Desa GIRIMOYO pada tanggal 15 April 2016 telah
meninggal dunia di Desa Girimoyo, dari perkawinan Kamari dengan Lasri yang telah
meninggal dunia pada tanggal 28 Januari 2016 telah dikaruniai 1 ( Satu ) orang anak yakni :

Jl. Diponegoro No. 44 RT.
1 ANIK SRI KASIANI 32 Tahun Perdagangan 017 RW. 004 Desa Girimoyo Anak Kandung
Kecamatan Karangploso
Demikian Saya anak tunggal tersebut di atas adalah ahli waris dari mendiang Kamari dan
Kasiani.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Kelengkapan Administrasi Pengurusan Surat
Tanah.

Alamat : Girimoyo 1. Teguh Hariyanto .................
Tanda Tangan
2. Yayuk Kanti Rahayu .................
3. Setiawati .................
2. Nama : YATIMAH BINTI S
Umur : 42 Tahun
Alamat : Girimoyo
Tanda Tangan
.
No. ……………………………… No. 474 / 01 / 35.07.23.2006 / 2019
______________________ H. RONY WIBOWO
HARIADI menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa
HARIADI tempat tingal terakhir di Desa GIRIMOYO pada tanggal 15 April 2009 telah
meninggal dunia di Desa Girimoyo, dari perkawinan Hariadi dengan Srikanti yang telah
meninggal dunia Tahun 1983 telah dikaruniai 3 ( Dua ) orang anak yakni :

TEGUH Gunung Malang Desa
Karyawan Anak Kandung
1 HARIYANTO 58 Tahun Sungai Seluang Kec
Swasta
Samboja Kalimantan Timur
YAYUK KANTI Dsn Kendalsari RT. 005
Anak Kandung
2 RAHAYU
54 Tahun MRT
RW. 008 Desa Ngijo
Jl. Kertanegara No. 88 RT.

3 SETIAWATI 38 Tahun Guru Anak Kandung
004 RW. 001 Desa Girimoyo
Demikian kami ke 3 ( Tiga ) anak tersebut di atas adalah ahli waris dari mendiang Hariadi
dan Srikanti.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Kelengkapan administrasi Pengurusan Surat
Tanah dengan Buku C : 162, Persil No. 54, Kelas D.I, Luas 1.160 M2 di Desa Gading
Kulon Kecamatan Dau Kabupaten Malang

Alamat : Girimoyo 1. Teguh Hariyanto .................
Tanda Tangan
2. Yayuk Kanti Rahayu .................
3. Setiawati .................
Umur : 42 Tahun
Alamat : Girimoyo
Tanda Tangan
.
No. ……………………………… No. 474 / 01 / 35.07.23.2006 / 2019
______________________ H. RONY WIBOWO
SAPTO NORA HADI menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat
sumpah bahwa SAPTO NORA HADI tempat tingal terakhir di Desa GIRIMOYO pada
tanggal 10 Desember 2018 telah meninggal dunia di Desa Girimoyo, dari perkawinan Sapto
Nora Hadi dengan Musfa Iin Askintari telah dikaruniai 2 ( Dua ) orang anak yakni :
CINTA NORA Karyawan Jl. Diponegoro 01 RT. 016

Anak Kandung
1 30 Tahun
Swasta
Karyawan Jl. Diponegoro 01 RT. 016

Anak Kandung
2 NENA NORA 29 Tahun
Swasta
Demikian kami Istri dan ke 2 ( dua ) anak tersebut di atas adalah ahli waris dari mendiang
Sapto Nora Hadi.

Girimoyo, 21 Desember 2018
Alamat : Girimoyo 1. Musfa Iin Askintari .................
Tanda Tangan
2. Cinta Nora .................
3. Nena Nora .................

Umur : 42 Tahun
Alamat : Girimoyo
Tanda Tangan
.
No. ……………………………… No. 474 / 18 / 35.07.23.2006 / 2018

Karangploso Tgl. ……………….. Girimoyo, 21 Desember 2018
______________________ H. RONY WIBOWO
SOEKARDI menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa
SOEKARDI tempat tingal terakhir di Desa GIRIMOYO pada tanggal 19 Agustus 2009
telah meninggal dunia di Desa Girimoyo, dari perkawinan SOEKARDI Dengan
OELWIYAH, yang juga telah meninggal dunia pada tanggal 20 Februari 2006, telah
dikaruniai 4 ( Empat) orang anak yakni :
JL. Siliwangi I Blok A-331
Karyawan Chandra Baru RT.002
Anak Kandung
1 EDY HARYANTO 58 Tahun
RW.017 Kel. Jatirahayu Kec.
Swasta
Pondok Melati Bekasi Jabar
Jl. Mill No.03 Perum PLN
SUGENG EKO
Karyawan RT.021 RW.008 Desa
Anak Kandung
2 KURNIAWAN 55 Tahun
Sukodadi Kec. Paiton
BUMN
Probolinggo Jatim
JL. Sigma No.61 RT.003
DWI NURIMANTO Karyawan RW.020 Kel Jatimakmur
Anak Kandung
3 51 Tahun
Kec. Pondokgede Bekasi
HADI Swasta
Jabar
Jl. Bahagia VII Blok OK
ARIF Karyawan S/15 RT. 006 RW.016 Kel.
Anak Kandung
4 48 Tahun
Jatimakmur Kec.
HAPRIYANTO Swasta
Pondokgede Bekasi Jabar
Demikian kami Keempat anak tersebut di atas adalah ahli waris dari mendiang SOEKARDI
dan OELWIYAH
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Kelengkapan Administrasi Pengurusan
Balik Nama Surat Tanah menjadi Atas Nama Anak Kedua : SUGENG EKO
KURNIAWAN

Girimoyo, 27 Nopember 2018
Alamat : Girimoyo 1. Edy Haryanto .................
Tanda Tangan
2. Sugeng Eko Kurniawan .................
3. Dwi Nurimanto Hadi .................
Nama : FAUZAN
Umur : 44 Tahun 4. Arif Hapriyanto .................
Alamat : Girimoyo
Tanda Tangan
.
No. ……………………………… No. 474 / 17 / 35.07.23.2006 / 2018

Karangploso Tgl. ……………….. Girimoyo, 05 Nopember 2018
______________________ H. RONY WIBOWO
ERNA LILIS SUNDARI menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat
sumpah bahwa ERNA LILIS SUNDARI tempat tingal terakhir di Desa GIRIMOYO pada
hari Sabtu, 06 Oktober 2018 telah meninggal dunia di Desa Girimoyo, dari perkawinan Erna
Lilis Sundari dengan Ismail telah dikaruniai 3 ( Tiga ) orang anak yakni :
JL. Abu Ali 7-A RT. 023 Suami

1 ISMAIL 53 Tahun Wiraswasta
M. GHOZI Pelajar / JL. Abu Ali 7-A RT. 023 Anak

2 AMINUDIN
23 Tahun
FAIQOTUS Pelajar / JL. Abu Ali 7-A RT. 023 Anak

3 ZAHRA
16 Tahun
ZULFA NAILA Belum / Tidak JL. Abu Ali 7-A RT. 023 Anak
4 MUNA
11 Tahun
Demikian kami Suami dan Ketiga anak tersebut di atas adalah ahli waris dari mendiang Erna
Lilis Sundari
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Mencairkan Tabungan BRITAMA /
SIMPEDES/ DEPOBRI Dengan Nomor Rekening : 6378-01-001592-53-4 atas nama :
ERNA LILIS di BRI Unit Karangploso Kanca Malang Sukarno Hatta.

Girimoyo, 25 Oktober 2018
Alamat : Girimoyo 1. Ismail .................
Tanda Tangan
2. M. Ghozi Aminudin .................
3. Faiqotus Zahra .................

Nama : LIANA DESY S
Umur : 36 Tahun 4. Zulfa Naila Muna .................
Alamat : Girimoyo
Tanda Tangan
.
No. ……………………………… No. 474 / 14 / 35.07.23.2006 / 2018

Karangploso Tgl. ……………….. Girimoyo, 16 Oktober 2018
______________________ H. RONY WIBOWO
SURYADI menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa
SURYADI tempat tingal terakhir di Desa GIRIMOYO pada hari Sabtu, 25 Pebruari 2017
telah meninggal dunia di Desa Girimoyo, dari perkawinan Suryadi dengan Endah Widjajati
telah dikaruniai 2 ( Dua) orang anak yakni :
ENDAH JL. Haruwi No. 18 RT. 019 Istri

1 54 Tahun GURU
WIDJAJATI RW. 004 Desa Girimoyo
JL. Nuansa Kori XI/ 9 Anak
Karyawan
2 WENNY IKASARI 35 Tahun Depnasar Kel Ubung Kaja
Swasta Kandung
Denpasar Utara
GALIH ANDI Pelajar / JL. Haruwi No. 18 RT. 019 Anak

3 MIRTA
33 Tahun
Demikian kami Istri dan kedua anak tersebut di atas adalah ahli waris dari mendiang
SURYADI
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Kelengkapan administrasi Pengurusan Surat
Tanah

Alamat : Girimoyo 1. Endah Widjajati .................
Tanda Tangan
2. Wenny Ikasari .................
3. Galih Andi Mirta .................

Nama : FAUZAN
Umur : 44 Tahun
Alamat : Girimoyo
Tanda Tangan
.
No. ……………………………… No. 474 / 13 / 35.07.23.2006 / 2018

______________________ H. RONY WIBOWO
SUMIYEM menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa
SUMIYEM, tempat tingal terakhir di Desa GIRIMOYO pada hari Rabu, 17 Februari 2016
telah meninggal dunia di Desa Girimoyo, dari perkawinan Sumiyem dengan Kasnawi yang
meninggal pada hari Selasa, 24 Desember 2013, telah dikaruniai 1 ( Satu ) orang anak yakni :
Jl. Watu Banteng

YUYUN NEFI Mengurus -
1 YULIATI
45 Tahun
Rumah Tangga
RT. 005 RW. 002
Desa Girimoyo
Demikian kami seorang anak tersebut di atas adalah ahli waris dari mendiang SUMIYEM
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Kelengkapan administrasi Pengurusan Hak
Waris

Girimoyo, 26 September 2018
Alamat : Girimoyo 1. Yuyun Nefi Y .................
Tanda Tangan
Nama : FAUZAN
Umur : 44 Tahun
Alamat : Girimoyo
Tanda Tangan
.
No. ……………………………… No. 474 / 12 / 35.07.23.2006 / 2018

Karangploso Tgl. ……………….. Girimoyo, 26 September 2018
______________________ H. RONY WIBOWO
Yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum /almarhumah :
DANDAN PARIRAK menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat
sumpah bahwa DANDAN PARIRAK, tempat tingal terakhir di Desa GIRIMOYO pada hari
Rabu, 06 April 2011 telah meninggal dunia di Desa Girimoyo, dari perkawinan Dandan
Parirak dengan Andhieta Widyawatie yang telah dikaruniai 1 ( Satu ) orang anak yakni :
ANDHIETA RT. 016 RW. 004 -

1 49 Tahun Wiraswasta
WIDYAWATIE Desa Girimoyo
DANDIETYA BUNGA Pelajar / RT. 016 RW. 004

2 JELITA MAY
15 Tahun
Mahasiswa Desa Girimoyo
Demikian kami Istri dan satu anak tersebut di atas adalah ahli waris dari mendiang DANDAN
PARIRAK
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Kelengkapan administrasi Pengurusan Proses
Balik Nama Kepemilikan Tanah

Alamat : Girimoyo 1. Andhieta Widyawatie .................
Tanda Tangan
2. Dandietya Bunga JM .................
Nama : HARIYANTO
Umur : 42 Tahun
Alamat : Girimoyo
Tanda Tangan
.
No. ……………………………… No. 474 / 11 / 35.07.23.2006 / 2018

______________________ H. RONY WIBOWO
PRI ASMORO menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah
bahwa PRI ASMORO, tempat tingal terakhir di Desa GIRIMOYO pada hari Jum’at, 27 Juli
2018 telah meninggal dunia di Desa Girimoyo, dari perkawinan Pri Asmoro dengan Endang
Erawati yang telah dikaruniai 3 ( Tiga ) orang anak yakni :
RT. 019 RW. 004 Desa -
1 ENDANG ERAWATI 65 Tahun MRT
Girimoyo
ACHMAD AGUS Karyawan RT. 019 RW. 004 Desa
2 SETYAWAN
47 Tahun
Swasta Girimoyo
RT. 019 RW. 004 Desa
3 DIAN KRISTANTI 45 Tahun MRT
Girimoyo
NITA YUNI ARIE RT. 004 RW. 007 Desa
4 ASMORO
41 Tahun M RT
Pandanrejo Bumiaji
Demikian kami Istri dan ke 3 ( Tiga ) anak tersebut di atas adalah ahli waris dari mendiang
PRI ASMORO
Rekening Tabungan / Pelunasan Pinjaman/ Pengurusan Taspen

Alamat : Girimoyo 1. Endang Erawati .................
Tanda Tangan
2. Achmad Agus S ..................
3. Dian Kristanti .................

Nama : YATIMAH BINTI S
Umur : 43 Tahun 4. Nita Yuni Ari A .................
Alamat : Girimoyo
Tanda Tangan
.
No. ……………………………… No. 474 / 10 / 35.07.23.2006 / 2018

______________________ H. RONY WIBOWO

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini kami para ahli waris dari : DANI masing-masing
sebagai berikut :

Jl. Watu Banteng IV RT.
Tidak
1 LASMINI 98 Tahun 009 RW. 002 Desa Istri
Bekerja
Girimoyo
Jl. Watu Banteng IV RT.
Anak
2 KABULAJI 51 Tahun Transportasi 009 RW. 002 Desa
Kandung
Girimoyo
kuasa kepada :
2. Nama : Kabulaji
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Transportasi
Alamat : Jl. Watu Banteng IV RT. 009 RW. 002 Desa Girimoyo Kecamatan
Karangploso Kabupaten Malang
Guna :
1. Mengurus segala proses Pengurusan Balik Nama Surat Tanah dengan NOP:
35.07.260.007.015-0153.0

1. Lasmini ................
KABULAJI
MENGETAHUI :
........................................ H. RONY WIBOWO

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini kami para ahli waris dari : Rantinah, masing-

Jl. Prada Abu Ali RT 22 RW 05 Desa
1 PI’ATI 67 Tahun MRT
Girimoyo
Keponakan
Perum Kraton Indah E2/31 RT 02

2 SUMARDI 61 Tahun POLRI RW 04 Kel. Karangketug, Kec. Keponakan
Gadingrejo, Kota Pasuruan
Jl. Cempaka 61 RT 05 RW 03 Kel.
3 SUMIYATI 76 Tahun Pensiunan Sukabumi, Kec. Mayangan, Kota Keponakan
Probolinggo
Jl. Cempaka No 71 RT 05 RW 03
Cucu
4 RUSIANTO 59 Tahun Pensiunan Kel. Sukabumi, Kec. Mayangan,
Keponakan
Kota Probolinggo
Dsn Karangjuwet RT 38 RW 09 Desa Cucu
5 MURGIONO 49 Tahun Wiraswasta
Donowarih, Kec. Karangploso Keponakan
Karyawan Jl. Kopda Sutrisno 38 RT 21 RW 05 Cucu
6 SUGIANTO 40 Tahun
Desa Girimoyo
Swasta Keponakan
kuasa kepada :
3. Nama : MURGIONO
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Kopda Sutrisno 38 RT. 21 RW. 05 Desa Girimoyo Kecamatan
Guna :
3. Manandatangani / cap jempol, segala surat – surat yang berkaitan dengan Jual Beli
Tanah dengan NOP : 35.07.260.007.019-0018.0 dan NOP : 35.07.260.007.019-0020.0
4. Menerima atau memindah bukukan atas Tanah sesuai denga Keterangan diatas.
( Point 1 )

1. Pi’ati .................
2. Sumardi .................
MURGIONO 3. Sumiyati .................
4. Rusiyanto .................
5. Sugianto ..................
MENGETAHUI :
........................................ H. RONY WIBOWO
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini kami para ahli waris dari : SUMIYAR, masing-

SARDI Alm/ 64 Tahun -
- Anak
Kandung
1 Jl. Tumapel Barat I/16

RT 07 RW 05 Kel.
Pagentan ,Kec. Singosari, Ahli Waris
SUNARTO 50 Tahun Pedagang Kab. Malang dari SARDI
Bocek RT 01 RW 02
Desa Bpcek, Kec. Anak
2 HADINOTO 68 Tahun Petani
Karangploso, Kab. Kandung
Malang
kuasa kepada :
4. Nama : SUNARTO
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Tumapel Barat I/16 RT 07 RW 05 Kelurahan Pagentan
Kecamatan Singosari Kabupaten Malang
Guna :
5. Mewaqofkan tanah warisan sebagaimana tercantum dalam Petok C No. 1578, Persil
Nomor : 43 , Kelas D. II , Luas : ± 230 M² , SPPT : 35.07.260.007.017-0001.0 yang
terletak di Desa : GIRIMOYO Kecamatan Karangploso Kabupaten Malang .
6. Menandatangani / cap jempol , segala surat – surat yang berkaitan dengan Waqof
tanah tersebut di atas .

1. Hadinoto .................
SUNARTO
MENGETAHUI :

........................................ H. RONY WIBOWO

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini kami para ahli waris dari : Mashudi, masing-


2 20 Tahun
KHASANAH Mahasiswa Kandung
4 10 Tahun
KHOIRUNNISA’ Bekerja Kandung
kuasa kepada :
5. Nama : SITI HINDUN
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Watu Damar No. 58 RT. 014 RW. 002 Desa Girimoyo Kecamatan
Guna :
7. Manandatangani / cap jempol, segala surat – surat yang berkaitan dengan Taspen/
Tabungan/ Kredit di Bank
( Point 1 )

1. Ismiatul Khasanah .................
2. Moch Nur Fajari ................
SITI HINDUN 3. Aulia Khirunnisa’ ................
4 Taufikhurrohman ................
MENGETAHUI :
........................................ H. RONY WIBOWO
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini kami para ahli waris dari : Bob Agus Salim,
masing-masing sebagai berikut :
MELLY SARI RT. 03 RW. 02 Kec

Anak Kandung
1 AGUS SALIM
34 Tahun MRT
Bumiaji Kota Batu
Jl. JL. Kertanegara 89
NILA YUNITA Karyawan Anak Kandung
2 SALIM
33 Tahun
Swasta
RT. 07 RW. 02 Desa
Girimoyo
KING OCEAN Karyawan Jl. Watu Banteng RT. 09
Anak Kandung
3 30 Tahun
AGUS SALIM Swasta
kuasa kepada :
6. Nama : KING OCEAN AGUS SALIM
Umur : 30 Tahun
Alamat : Jl. Watu Banteng RT. 009 RW. 002 Desa Girimoyo Kecamatan
Guna :
( Point 1 )

1. Melly Sari Agus S .................
2 Nilla Yunita S ................
KING OCEAN AGUS SALIM .
MENGETAHUI :
........................................ H. RONY WIBOWO

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini kami para ahli waris dari : AGUS SYAMSUL
ARIF, masing-masing sebagai berikut :
HUB
UMUR
NO NAMA KELUAR PEKERJAAN ALAMAT
( th )
GA
Ibu JL. Watu Banteng RT. 07
1 SITI AMINAH 57 Tahun
Kandung
MRT
HASYIM MUZADI Adik Karyawan JL. Watu Banteng RT. 07

2 22 Tahun
Kandung Swasta RW. 02 Desa Girimoyo
kuasa kepada :
7. Nama : HASYIM MUZADI
Umur : 22 Tahun
Alamat : Jl. Watu Banteng RT. 007 RW. 002 Desa Girimoyo Kecamatan
Guna :
( Point 1 )

1. Siti Aminah .................
HASYIM MUZADI .
MENGETAHUI :
........................................ H. RONY WIBOWO

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini kami para ahli waris dari : SAPTO NORA HADI,
UMUR HUB
NO NAMA PEKERJAAN ALAMAT
( th ) KELUARGA
MUSFA IIN JL. Diponegoro 01 RT. 016
1 ASKINTARI
55 Tahun Istri Wiraswasta
CINTA NORA Anak Karyawan Jl JL. Diponegoro 01 RT.

2 30 Tahun
Kandung Swasta 016 RW. 004 Desa Girimoyo
Anak Karyawan JL. Diponegoro 01 RT. 016

3 NENA NORA 29 Tahun
Kandung Swasta RW. 004 Desa Girimoyo
kuasa kepada :
8. Nama : CINTA NORA
Umur : 30 Tahun
Alamat : Jl. Diponegoro 01 RT. 016 RW. 004 Desa Girimoyo
Kecamatan Karangploso Kabupaten Malang
Hubungan Hukum : Anak Kandung
Alasan Dikuasakan : Istri sedang dalam masa Iddah
Guna :
( Point 1 )
3. Menutup rekening, menandatangani Slip Rekening dan mengambil keseluruhan dana
yang ada di Bank Jatim Batu dari Nomor : 0402003311 a/n Sapto Nora Hadi.
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan penuh tanggung jawab tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun dan saya membebaskan PT. BANK PEMBANGUNAN
DAERAH JAWA TIMUR, Tbk CABANG BATU dari segala tuntutan / gugatan hukum
berupa apapun dari pihak manapun sehubungan dengan pemberian Surat Kuasa ini.
Girimoyo, 21 Desember 2018

1. Musfa Iin A .................
2. Nena Nora .................
CINTA NORA
MENGETAHUI :
........................................ H. RONY WIBOWO
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini kami para ahli waris dari : SOEKARDI DAN
OELWIYAH, masing-masing sebagai berikut :
UMUR HUB
( th ) KELUARGA
JL. Siliwangi I Blok A-331
EDY 58 Anak Karyawan Chandra Baru RT.002 RW.017
1 HARYANTO Tahun Kandung Swasta Kel. Jatirahayu Kec. Pondok
Melati Bekasi Jabar
Jl. Mill No.03 Perum PLN
SUGENG EKO
55 Anak Karyawan RT.021 RW.008 Desa
2 KURNIAWAN
Tahun Kandung BUMN Sukodadi Kec. Paiton
Probolinggo Jatim
DWI JL. Sigma No.61 RT.003
51 Anak Karyawan
3 NURIMANTO RW.020 Kel Jatimakmur Kec.
Tahun Kandung Swasta
HADI Pondokgede Bekasi Jabar
Jl. Bahagia VII Blok OK S/15
ARIF 48 Anak Karyawan RT. 006 RW.016 Kel.
4 HAPRIYANTO Tahun Kandung Swasta Jatimakmur Kec. Pondokgede
Bekasi Jabar
kuasa kepada :
4. Nama : SUGENG EKO KURNIAWAN
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Jl. Mill No.03 Perum PLN RT.021 RW.008 Desa Sukodadi Kec. Paiton
Probolinggo Jatim
Guna :
5. Mengurus Segala Proses Pengurusan Balik Nama Akta Jual Beli Menjadi Milik:
SUGENG EKO KURNIAWAN.

1. Edy Haryanto .................
2. Sugeng Eko Kurniawan .................

Sugeng Eko Kurniawan 3. Dwi Nurimanto Hadi .................
4. Arif Hapriyanto .................

MENGETAHUI :
........................................ H. RONY WIBOWO
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini kami para ahli waris dari : ERNA LILIS
SUNDARI, masing-masing sebagai berikut :
UMUR HUB
( th ) KELUARG
Jl. Abu Ali 7-A RT. 023
1 Ismail 53 Suami Wiraswasta
M. Ghozi Anak Pelajar/ Jl. Abu Ali 7-A RT. 023
2 23
Aminudin Kandung Mahasiswa RW. 005 Desa Girimoyo
Anak Pelajar/ Jl. Abu Ali 7-A RT. 023
3 Faiqotus Zahra 16
Kandung Mahasiswa RW. 005 Desa Girimoyo
Zulfa Naila Anak Pelajar/ Jl. Abu Ali 7-A RT. 023
4 11 Mahasiswa
Muna Kandung RW. 005 Desa Girimoyo
kuasa kepada :
6. Nama : ISMAIL
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL. Abu Ali 7-A RT. 023 RW. 005 Desa Girimoyo Kecamatan
Guna :
7. Mencairkan Tabungan BRITAMA / SIMPEDES / DEPOBRI dengan Nomor
Rekening : 6378-01-001592-53-4 atas nama : ERNA LILIS

4. M. Ghozi Aminudin ................
5. Faiqotus Zahra ................

ISMAIL
6. Zulfa Naila Muna ................
MENGETAHUI :
........................................ H. RONY WIBOWO
\SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini kami para ahli waris dari : PRI ASMORO,
UMUR HUB
( th ) KELUARG
RT. 019 RW. 004
1 Endang Erawati 65 Istri MRT
Desa Girimoyo
Achmad Agus Anak Karyawan RT. 019 RW. 004
2 47
Setyawan Kandung Swasta Desa Girimoyo
Anak RT. 019 RW. 004
3 Dian Kristanti 45 MRT
Kandung Desa Girimoyo
RT. 004 RW. 007
Nita Yuni Arie Anak
4 41 MRT Desa Pandanrejo Kec
Asmoro Kandung
Bumiaji
kuasa kepada :
8. Nama : ENDANG ERAWATI
Umur : 65 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT. 019 RW. 004 Dusun Ngambon Desa Girimoyo Kecamatan
Guna :
10. Menerima atau memindah bukukan keuangan berkenaan dengan keterangan di
atas. ( Point 1 )

7. Achmad Agus S ................
8. Dian Kristanti ................

ENDANG ERAWATI
9. Nita Yuni Ari A ................
MENGETAHUI :
........................................ H. RONY WIBOWO
SUPARNO menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa
SUPARNO, tempat tingal terakhir di Desa GIRIMOYO pada hari Sabtu, 23 Juni 2018 telah
meninggal dunia di Desa Girimoyo, dari perkawinan Suparno dengan Laseni yang telah
dikaruniai 4 ( Empat ) orang anak yakni :
Petani / RT. 025 RW. 006 Desa -
1 LASENI 55 Tahun
Pekebun Girimoyo
Dsn. Manggisari RT. 003
2 MUSTOIFAH 35 Tahun MRT
RW. 006 Desa Bocek
Petani / RT. 25 RW. 006 Desa
3 MISTAKUL HUDA 30 Tahun
Pekebun Girimoyo
Belum / Tidak RT. 025 RW. 006 Desa
4 AHMAD WIDIANTO 25 Tahun
Bekerja Girimoyo
RIZKY NOVITA RT. 025 RW. 006 Desa
5 SARI
22 Tahun MRT
Girimoyo
Demikian kami Istri dan ke 4 ( Empat ) anak tersebut di atas adalah ahli waris dari mendiang
SUPARNO

1. Nama : M. RIFKAN
Alamat : Girimoyo 1. Laseni .................
Tanda Tangan
2. Mustoifah .................
3. Mistakul huda .................

Nama : SUPI’I
Umur : 45 Tahun 4. Ahmad widianto .................
Alamat : Girimoyo 5. Rizky Novita S .................
Tanda Tangan
.
No. ……………………………… No. 474 / 09 / 35.07.23.2006 / 2018

______________________ H. RONY WIBOWO

LASIMEN menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa
LASIMEN, tempat tingal terakhir di Desa GIRIMOYO pada hari Sabtu, 24 Maret 2018 telah
meninggal dunia di Desa GIRIMOYO, dari perkawinan Lasimen dengan Tumiyem telah
dikaruniai 2 ( Dua ) orang anak yakni :
Dusun Ngembung RT. 02
Karyawan -
1 SUGIANTO 36 Tahun
Swasta
RW. 01 Desa Ngembung
Kec Cerme Kab Gresik
JL. Watu Banteng II RT. 06
2 SUGIARTI 30 Tahun MRT RW. 02 Desa Girimoyo -
Kec Karangploso
Demikian kami Istri dan ke 2 ( Dua ) anak tersebut di atas adalah ahli waris dari mendiang
LASIMEN
Girimoyo, 25 April 2018
1. Nama : FAUZAN
Alamat : Girimoyo 1. Tumiyem ..................
Tanda Tangan
2. Sugianto ..................
3. Sugiarti ..................
Nama : LIANA DESY S
Umur : 34 Tahun
Alamat : Girimoyo
Tanda Tangan
.
No. ……………………………… No. 474 / 06 / 35.07.23.2006 / 2018

Karangploso Tgl. ……………….. Girimoyo, 03 Mei 2018
______________________ H. RONY WIBOWO

ASTIYAH menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa
ASTIYAH, tempat tingal terakhir di Desa GIRIMOYO pada hari Selasa, 10 April 2018 telah
meninggal dunia di Desa GIRIMOYO, dari perkawinan Astiyah dengan Fadil yang telah
meninggal pada hari Rabu, 05 Pebruari 2014 telah dikaruniai 6 ( Enam ) orang anak yakni :
JL. Kauman II No. 7 Desa -
1 MUTHOYAH 62 Tahun MRT
Girimoyo
JL. Kauman II RT. 02 -
2 MUJI USMAN 60 Tahun BURUH TANI
Jl. Ciliwung Kecataman
3 KHAMIM TOHARI 54 Tahun PNS
Blimbing Kota Malang
JL. Kauman II RT. 02
4 SITI MAHMUDAH 51 Tahun MRT
JL. Kauman II RT. 02
5 KUSNUL FADILAH 46 Tahun PNS
KARYAWAN JL. Kauman II RT. 02
6 ACHMAD BASHORI 42 Tahun
SWASTA RW. 01 Desa Girimoyo
Demikian kami ke 6 ( Enam ) anak tersebut di atas adalah ahli waris dari mendiang
ASTIYAH
1. Nama : SUPI’I
Alamat : Girimoyo
Tanda Tangan 1. Muthoyah .................
2. Muji Usman .................
3. Khamim Tohari ..................
Nama : LIANA DESY S 4. Siti Mahmudah ..................
Umur : 34 Tahun 5. Kusnul Fadilah ..................
Pekerjaan : Perangkat Desa 6. Achmad Bashori ..................
Alamat : Girimoyo
Tanda Tangan
No. ……………………………… No. 474 / 05 / 35.07.23.2006 / 2018

______________________ H. RONY WIBOWO

ABUARI menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa
ABUARI, tempat tingal terakhir di Desa GIRIMOYO pada hari Sabtu, 14 Januari 2017 telah
meninggal dunia di Desa GIRIMOYO, dari perkawinan Abuari dengan Katiyah telah
dikaruniai 2 ( Dua) orang anak yakni :
JL. Kertanegara 104 RT.
1 ANITA SUSANTI 38 Tahun MRT -
004 RW. 001 Girimoyo
KP. Kapling Baru RT.
Karyawan
2 ALFAN YUNIANTO 37 Tahun 002 RW. 001 Taruma -
Swasta
Negara - Bekasi
Demikian kami Istri ke 2 ( Dua ) anak tersebut di atas adalah ahli waris dari mendiang
ABUARI
Rekening Tabungan / Pelunasan Pinjaman
1. Nama : SUPI’I
Alamat : Girimoyo 1. Anita Susanti .................
Tanda Tangan
2. Alfan Yunianto ...............
3. Katiyah ................
Nama : LIANA DESY S
Umur : 34 Tahun
Alamat : Girimoyo
Tanda Tangan
No. ……………………………… No. 474 / 04 / 35.07.23.2006 / 2018

______________________ H. RONY WIBOWO

DALYONO, menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa
DALYONO, tempat tingal terakhir di Desa GIRIMOYO pada hari Sabtu, 17 Pebruari 2018
telah meninggal dunia di Desa GIRIMOYO, dari perkawinan Dalyono dengan Maria
Theresia S yang telah meninggal dunia pada tanggal 29 Oktober 2013 telah dikaruniai
5 ( Lima) orang anak yakni :
AGUSTINA MARIA Desa Sukamania Kec.
1 52 Tahun MRT -
ENDRATI Maulafa Kota Kupang NTT
JL. Anggrek Desa Srengseng
2 BUDIJANA 50 Tahun GURU
Kec Kembangan Jakbar
JL. Haruwi RT. 023 RW. 005
3 HARI TJAHYONO 48 Tahun Wiraswasta -
Desa Girimoyo
Karyawan JL. Haruwi RT. 023 RW. 005
4 WILLY SUBAGYO 46 Tahun
Swasta Desa Girimoyo
TOTOK Desa Margasari Kec Buah
5 44 Tahun Wiraswasta
HARIYATMOKO Batu Kota Bandung
Demikian kami Istri ke 2 ( Dua ) anak tersebut di atas adalah ahli waris dari mendiang
DALYONO
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Kelengkapan administrasi Pengurusan ke
Bank.
Alamat : Girimoyo 1. Agustina Maria
E .................
Tanda Tangan
2. Budijana ................
3. Hari Tjahyono ................
Nama : LIANA DESY S
Umur : 34 Tahun 4. Willy Subagyo ................
Alamat : Girimoyo 5. Totok Hariyatmoko ................
Tanda Tangan
No. ……………………………… No. 474 / 03 / 35.07.23.2006 / 2018

______________________ H. RONY WIBOWO

MOCH SUJA’I, menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah
bahwa MOCH SUJA’I, tempat tingal terakhir di Desa GIRIMOYO pada hari Sabtu, 27
Januari 2018 telah meninggal dunia di Desa GIRIMOYO, dari perkawinan Moch. Suja’i
dengan Lilik Susindawati telah dikaruniai 3 ( Tiga ) orang anak yakni :

HENNY Karyawan Jl. Kertanegara 44 RT. 03
1 42 Tahun -
PURWANTO Swasta RW. 01 Desa Girimoyo
Karyawan Jl. Kertanegara 44 RT. 03
2 ARIS FARDYANTO 33 Tahun
Swasta RW. 01 Desa Girimoyo
RATIH DEA Mengurus JL. Arumdalu No. 29 Desa
3 21 Tahun
FARUNIA SARI Rumah Tangga Songgokerto Kec. Batu
MOCH SUJA’I
Bank.
1. Nama : FAUZAN
Alamat : Girimoyo 1. Lilik Susindawati .................
Tanda Tangan
2. Henny Purwanto
................
3. Aris Fardyanto ................

Nama : SUPI’I
Umur : 56 Tahun 4. Ratih Dea Farunia S ................
Alamat : Girimoyo
Tanda tangan
No. ……………………………… No. 474 / 02 / 35.07.23.2006 / 2018

______________________ H. RONY WIBOWO

NOOR HAMID ARIM, menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat
sumpah bahwa NOOR HAMID ARIM, tempat tingal terakhir di Desa GIRIMOYO pada
hari Selasa, 02 Januari 2018 telah meninggal dunia di Desa GIRIMOYO, dari perkawinan
Noor Hamid Arim dengan Rochmah telah dikaruniai 2 ( Dua ) orang anak yakni :

RENANDA 26 Jl. Diponegoro RT. 023
1 Karyawan Swasta -
MUHTASYAR FAHMI Tahun RW. 005 Desa Girimoyo
MAURITA DWI 21 Pelajar / Jl. Diponegoro RT. 023
2 -
FARAHDIYANI Tahun Mahasiswa RW. 005 Desa Girimoyo
AZZARDINA 10 Pelajar / Jl. Diponegoro RT. 023
3
AZKYATUZ ZAHRA Tahun Mahasiswa RW. 005 Desa Girimoyo
NOOR HAMID ARIM
Bank.
Alamat : Girimoyo 1. Rochmah .................
Tanda Tangan
2. Renanda Muhtasyar F ................
3. Maurita Dwi F ................

Nama : HARIYANTO
Umur : 38 Tahun 4. Azzardina Azkyatus Z ................
Alamat : Girimoyo
Tanda tangan
No. ……………………………… No. 474 / 01 / 35.07.23.2006 / 2018

______________________ H. RONY WIBOWO

GATOT GUNTORO SUYONO, menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup
diangkat sumpah bahwa GATOT GUNTORO SUYONO, tempat tingal terakhir di Desa
GIRIMOYO pada hari Senin, 15 Agustus 2011 telah meninggal dunia di Desa GIRIMOYO,
dari perkawinan Gatot Guntoro Suyono dengan Sudarsih telah dikaruniai 3 ( Tiga ) orang
anak yakni :

Dsn. Kepuh Desa
ENDANG 52 Mengurus Rumah
1 Kepukembeng Kec. -
IRIANTININGSIH Tahun Tangga
Peterongan Kab. Jombang
Desa Landasan Ulin Timur
44
2 EDWIN ARLOY Karyawan Swasta Kec. Landasan Ulin
Tahun
Kab. Kota Banjarbaru
Desa Pangkalan Tiga
IDA PALUPY 27 Mengurus Rumah
3 Kec. Pangkalan Lada
HANDAYANI Tahun Tangga
Kab. Kotawaringin Barat
GATOT GUNTORO SUYONO
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Kelengkapan administrasi Mengurus Kredit ke
Bank.
Alamat : Girimoyo 1. Sudarsih .................
Tanda Tangan
2. Endang Iriantiningsih ................
3. Edwin Arloy ................

Nama : HARIYANTO
Umur : 38 Tahun 4. Ida Palupy Handayani ................
Alamat : Girimoyo
Tanda tangan
No. ……………………………… No. 474 / 18 / 35.07.23.2006 / 2017

______________________ H. RONY WIBOWO
HARY SUGIANTO, menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah
bahwa HARY SUGIANTO, tempat tingal terakhir di Desa GIRIMOYO pada hari Sabtu, 06
Mei 2017 telah meninggal dunia di Desa GIRIMOYO, dari perkawinan Hary Sugianto
dengan Nasri telah dikaruniai 2 ( Dua ) orang anak yakni :

DIMAS AGUNG
1 - - - -
PRADIKTA Alm.
Jl. Joyo Utomo No. 19
ARMANDA SINDU Mengurus Kel. Merjosari
2 24 Tahun
MURDANI Rumah Tangga Kec. Lowokwaru
Kota Malang
HARY SUGIANTO
Bank.

Alamat : Girimoyo 1. Nasri .................
Tanda Tangan
2. Armanda Sindu M .................
Nama : HARIYANTO
Umur : 38 Tahun
2. Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Girimoyo
Tanda tangan
No. ……………………………… No. 474 / 17 / 35.07.23.2006 / 2017

______________________ H. RONY WIBOWO
SANAWI, menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa
SANAWI, tempat tingal terakhir di Desa GIRIMOYO pada hari Rabu, 03 Mei 2017 telah
meninggal dunia di Desa GIRIMOYO, dari perkawinan Sanawi dengan Ngatini telah
dikaruniai 3 ( Tiga ) orang anak yakni :

Dusun Jaraan RT. 022
Karyawan
1 SITI JUMAIYAH 47 Tahun RW. 006
Swasta
Desa Donowarih
Jl. Joyo Utomo No. 19
Mengurus Kel. Merjosari
2 SITI NURJANAH 44 Tahun
Rumah Tangga Kec. Lowokwaru
Kota Malang
Buruh Harian Kelurahan Purwantoro
3 ABD. LATIP 36 Tahun
Lepas Kec. Blimbing
SANAWI
Bank.

Alamat : Girimoyo 1. Ngatini .................
Tanda Tangan
2. Siti Jumaiyah ..................
Nama : MASHUDI 3. Siti Nurjanah ..................

Umur : 49 Tahun
2. Pekerjaan : Perangkat Desa 4. Abd. Latip ...................
Alamat : Girimoyo
Tanda tangan
No. ……………………………… No. 474 / 16 / 35.07.23.2006 / 2017
______________________ H. RONY WIBOWO

I MADE WITARA, menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah
bahwa I MADE WITARA, tempat tingal terakhir di Desa GIRIMOYO pada hari Kamis, 25
Mei 2017 telah meninggal dunia di Desa GIRIMOYO, dari perkawinan I Made Witara
dengan Ni Luh Siswanti telah dikaruniai 2 ( Dua ) orang anak yakni :

JL. M. WIYONO KBT
I GEDE SALYA B-5 RT. 005 RW. 003
1 32 Tahun TNI
ARBAWA Desa Kesatrian
Kec. Blimbing
RT. 019 RW. 004
MADE DESIANA Pelajar /
2 22 Tahun Desa Girimoyo
PENGESTUNINGRUM Mahasiswa
Kec Karangploso
I MADE WITARA
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Kelengkapan administrasi Mengurus
Tabungan ke Bank BRI dan Pengurusan ASABRI.

Girimoyo, 09 Juni 2017
Alamat : Girimoyo 1. Ni Luh Siswati .................
Tanda Tangan
2. I Gede Salya A ..................
Nama : FAUZAN 3. Made Desiana P ..................

Umur : 42 Tahun
Alamat : Girimoyo
Tanda tangan
No. ……………………………… No. 474 / 06 / 35.07.23.2006 / 2017

Karangploso Tgl. ……………….. Girimoyo, 09 Juni 2017
SUPANDJI, S.Ag. M.Si H. RONY WIBOWO

Pembina
NIP. 19610701 198504 1 002
NGARI, menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa
NGARI , tempat tingal terakhir di Desa GIRIMOYO pada hari Senin, 15 Mei 2017, telah
meninggal dunia di Desa GIRIMOYO, dari perkawinan Ngari dengan Rosena yang telah
meninggal pada hari Rabu, 28 September 2016 telah dikaruniai 2 ( Dua ) orang anak yakni :

JL. Watu Damar
Buruh Harian
1 ARIFIN 42 Tahun RT. 013 RW. 003
Lepas
Desa Girimoyo
JL. Watu Damar
Karyawan
2 AGUS SUPRIYANTO 29 Tahun RT. 013 RW. 003
Swasta
Desa Girimoyo
Demikian kami ke 2 ( Dua ) anak tersebut di atas adalah ahli waris dari mendiang NGARI
dan ROSENA
Pembatalan Calon Jama’ah Haji.

1. Nama : M. SUPIÌ
Alamat : Girimoyo 1. Arifin ......................
Tanda Tangan
2. Agus Supriyanto ......................
Nama : FAUZAN
Umur : 42 Tahun
Alamat : Girimoyo
Tanda tangan
No. ……………………………… No. 474 / 05 / 35.07.23.2006 / 2017


Pembina
NIP. 19610701 198504 1 002
SUBADIYANTO, menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah
bahwa SUBADIYANTO , tempat tingal terakhir di Desa GIRIMOYO pada hari Selasa 24
Januari 2017, telah meninggal dunia di Desa GIRIMOYO, dari perkawinan Subadiyanto
dengan Listarianti telah dikaruniai 2 ( Dua ) orang anak yakni :

GALIH DYANFERIAN Karyawan RT. 011 RW. 03
1 28 Tahun
SANDY ARIZONA Swasta Desa Girimoyo
DESSY WIDYA Karyawan RT. 005 RW. 002
2 25 Tahun
ROSVITASARI Swasta Desa Girimoyo
SUBADIYANTO
Pencairan / Penutupan Rekening Taplus / Deposito di Bank .

1. Nama : M. SUPIÌ
Alamat : Girimoyo 1.
Listarianti ......................
Tanda Tangan
2. Galih Dyanferian SA ......................
3. Dessy Widya R .......................

Nama : LIANA DESY S
Umur : 34 Tahun
Alamat : Girimoyo
Tanda tangan
No. ……………………………… No. 474 / 04 / 35.07.23.2006 / 2017


Pembina
NIP. 19610701 198504 1 002
RACHMAD WIDODO, menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat
sumpah bahwa RACHMAD WIDODO, tempat tingal terakhir di Desa GIRIMOYO pada
hari Senin, 12 September 2016, telah meninggal dunia di Desa GIRIMOYO, dari perkawinan
Suparno dengan Anik Sulistyo Rini dan dikaruniai 4 ( Empat ) anak yakni:

THATO NOVAN Karyawan JL. Kertanegara No. 07
1 25 Tahun
DALLASH Swasta RT. 11 RW. 03
LEO LORO GUSTI Karyawan JL. Kertanegara No. 07
2 23 Tahun
VAN JATIWANGI Swasta RT. 11 RW. 03
MICHAEL DIO VAN JL. Kertanegara No. 07
3 12 Tahun Pelajar
DICAPRYO RT. 11 RW. 03
GABRIEL CYELO JL. Kertanegara No. 07
4 9 Tahun Pelajar
VAN MARLENO RT. 11 RW. 03
Demikian kami Istri dan ke 4 ( Empat ) anak tersebut di atas adalah ahli waris dari mendiang
RACHMAD WIDODO
Pencairan / Penutupan Rekening Taplus / Deposito di Bank .

1. Nama : M. SUPIÌ
Alamat : Girimoyo 1. Anik Sulityo R ...........................
Tanda tangan
2. Thato Novan D ............ .............
3. Leo Loro GVJ ........................

Nama : LIANA DESY S
Umur : 33 Tahun
Alamat : Girimoyo
Tanda tangan
No. ……………………………… No. 474 / 03 / 35.07.23.2006 / 2017

Plt. CAMAT KARANGPLOSO KEPALA DESA GIRIMOYO

Pembina
NIP. 19610701 198504 1 002
SUPARNO, menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa
SUPARNO, tempat tingal terakhir di Desa GIRIMOYO pada tanggal, Kamis, 08 Desember
2016, telah meninggal dunia di Desa GIRIMOYO, dan menikah dengan SUMARMI,
tempat tinggal terakhir di Desa GIRIMOYO pada tanggal 11 Juni 2014 telah meninggal
dunia di Desa GIRIMOYO dengan dikaruniai Anak sebagai berikut :
No Nama Umur/tahun Pekerjaan Alamat Ket

EKA DESY PELAJAR/
1 22 GIRIMOYO ANAK
KRISTIANI T MAHASISWA
DWI OKTOVIANUS PELAJAR/
2 19 GIIMOYO ANAK
YERMI T MAHASISWA
Demikian kami ke 2 ( Dua ) anak tersebut di atas adalah ahli waris dari mendiang
YOHANES TANU dan MARYATI
Pencairan / Penutupan Rekening Taplus / Deposito di Bank BNI

1. Nama : LIANA DESY S Para Ahli Waris
Umur : 33 Tahun
Alamat : Girimoyo 1. Eka Desy Kristiani T ............................
Tanda tangan
2. Dwi Oktovianus Yermi T …………………
2. Nama : SUPI’I
Umur : 38 Tahun
Alamat : Girimoyo
Tanda tangan
No. ……………………………… No. 474 / 23 / 35.07.23.2006 / 2016

S U R O T O, SH., MM. H. RONY WIBOWO

NIP. 19610219 198103 1 007
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini kami para ahli waris : SITI ASIYAH
Masing-masing sebagai berikut :
Dalillah Azfa Balqis
1 10 BELUM BEKERJA GIRIMOYO ANAK
Bahira
2 Jaifar Fairus Al – Hibr 7 BELUM BEKERJA GIRIMOYO ANAK
Atas dasar kesepakatan bersama kami para ahli waris tersebut di atas karena di bawah umur
dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : AGUS SUJOKO

Umur : MALANG, 12 – 08 – 1970
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Jl. SUROPATI 05 RT. 018 RW. 004 GIRIMOYO
KEC. KARANGPLOSO KABUPATEN MALANG
Guna :
1. Manandatangani, segala surat – surat yang berkaitan dengan
2. Menerima uang yang berada di tabungan tersebut
Girimoyo, 24 – 11 – 2014
Yang menerima kuasa
AGUS SUJOKO
MENGETAHUI :
CAMAT KARANGPLOSO Pj. KEPALA DESA GIRIMOYO
S U R O T O, SH., MM. S U L K A N
NIP. 19610219 198103 1 007 NIP. 19651213 200701 1 018
SAMSURI, menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa
SAMSURI, tempat tingal terakhir di Desa GIRIMOYO pada tanggal, 14 Nopember 2014 ,
telah meninggal dunia di Desa GIRIMOYO, dari perkawinan SAMSURI dengan MARIA
ULFA, telah dilahirkan dan kini masih hidup 2 (dua) orang anak yaitu :

1 KRISMANSYAH 25 SWASTA GIRIMOYO ANAK
MAULIDA NUR PELAJAR /
2 22 GIRIMOYO ANAK
FADILAH MAHASISWA
Demikian saya ( Istri ) dan ke 2 (dua) anak tersebut di atas adalah ahli waris dari mendiang
SAMSURI
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Kelengkapan administrasi ke BANK

Girimoyo, 01 – 12 – 2014
1. Nama : Fauzan Para Ahli Waris
Umur : 41 Tahun
Alamat : Girimoyo 1. Maria Ulfa ..........................
Tanda tangan
2. Krismansyah ……...……….
2. Nama : Fardhon NS 3. Maulida Nur Fadhila ………………

Umur : 34 Tahun
Alamat : Girimoyo
Tanda tangan
No. ……………………………… No. 474 / 10 / 421.632.001 / 2014

NIP. 19610219 198103 1 007 NIP. 19651213 200701 1 018
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini kami para ahli waris : SITI ASIYAH
Dalillah Azfa Balqis
1 10 BELUM BEKERJA GIRIMOYO ANAK
Bahira
2 Jaifar Fairus Al – Hibr 7 BELUM BEKERJA GIRIMOYO ANAK
Nama : AGUS SUJOKO

Umur : MALANG, 12 – 08 – 1970
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Jl. SUROPATI 05 RT. 018 RW. 004 GIRIMOYO
Guna :
1. Manandatangani, segala surat – surat yang berkaitan dengan tabungan BRI Simpedes
dengan Nomor Rekening. 0051 – 01 – 022398 – 53 – 1
2. Menerima uang yang berada di tabungan tersebut
Girimoyo, 24 – 11 – 2014
Yang menerima kuasa
AGUS SUJOKO
MENGETAHUI :
NIP. 19610219 198103 1 007 NIP. 19651213 200701 1 018
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini kami para ahli waris : I MADE WITARA
Mengurus
1 Ni Luh Siswati 55 Tahun GIRIMOYO ISTRI
Rumah Tangga
DESA KESATRIAN
2 I Gede Salya Arbawa 32 Tahun ANAK
TNI KEC. BLIMBING
Made Desiana Pelajar /
3 22 Tahun GIRIMOYO ANAK
Pangestuningrum Mahasiswa
Nama : NI LUH SISWATI

Umur : MAGETAN, 15 AGUATUS 1962
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : RT. 019 RW. 004 DUSUN NGAMBON DESA GIRIMOYO
Guna :
1. Manandatangani, segala surat – surat yang berkaitan dengan Tabungan / Keredit di
Bank
2. Menandatangani segala urusan Surat – surat berkaitan dengan ASABRI
( Point 1 dan 2 )
Girimoyo, 09 Juni 2017

10. Ni Luh
Siswanti ........................
...
11. I Gede Salya Arbawa

...........................
NI LUH SISWATI 3. Made Desiana P ......……………..
MENGETAHUI :
........................................ H. RONY WIBOWO
MASHUDI menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa
MASHUDI tempat tingal terakhir di Desa GIRIMOYO pada tanggal 06 Maret 2019 telah
meninggal dunia di Desa Girimoyo, dari Pernikahan Mashudi dengan Siti Hindun telah
dikarunia 4 ( Empat ) orang anak yaitu :


2 20 Tahun
KHASANAH Mahasiswa Kandung
4 10 Tahun
KHOIRUNNISA’ Bekerja Kandung
Demikian kami Istri dan ke 4 ( Empat ) anak kandung tersebut di atas adalah ahli waris dari
mendiang Mashudi.

Alamat : Girimoyo 1. Siti Hindun ................
Tanda Tangan
2. Ismiatul Khasanah ................
3. Moch Nur Fajar ................

2. Nama : FAUZAN
Umur : 42 Tahun 4. Aulia Khoirunnisa’.................
Alamat : Girimoyo 5. Taufikhurrohman ................
Tanda Tangan
.
No. ……………………………… No. 474 / 04 / 35.07.23.2006 / 2019


Surat Pernyataan Waris Dan Kuasa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Waris Dan Kuasa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

1. Nama : YATIMAH BINTI SOMAN

Nama : ARMANDA SINDU M

No. ……………………………… No. 474 / / 35.07.23.2006 / 2020

______________________ H. RONY WIBOWO

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

1. Nama : YATIMAH BINTI SOMAN

Nama : ARMANDA SINDU M

No. ……………………………… No. 474 / / 35.07.23.2006 / 2020

______________________ H. RONY WIBOWO

Girimoyo, 24 Agustus 2020

........................................ H. RONY WIBOWO

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Saksi-saksi (Perangkat Desa)

2. Nama : AGUS SAID

No. ……………………………… No. 474 / / 35.07.23.2006 / 2020

______________________ H. RONY WIBOWO

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Desa Sukaraja Kecamatan Anak dari

Saksi-saksi (Perangkat Desa)

3. Nunik Dwi P .....................

No. ……………………………… No. 474 / 01 / 35.07.23.2006 / 2020

______________________ H. RONY WIBOWO

No Nama Umur Pekerjaan Alamat Status

OKTAVIA FIDDAH Jl. P Sudirman 2 RT 003

Saksi-saksi (Perangkat Desa)

No. ……………………………… No. 474 / / 35.07.23.2006 / 2020

______________________ H. RONY WIBOWO

No Nama Umur Pekerjaan Alamat Status

1 Jl. Tumapel Barat I/16

Saksi-saksi (Perangkat Desa)

No. ……………………………… No. 474 / 04 / 35.07.23.2006 / 2019

______________________ H. RONY WIBOWO

Perum Kraton Indah E2/31 RT 02

Saksi-saksi (Perangkat Desa)

No. ……………………………… No. 474 / 05 / 35.07.23.2006 / 2019

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

No Nama Umur Pekerjaan Alamat Status

Jl. Watu Damar RT. 014

ISMIATUL Pelajar / Jl. Watu Damar RT. 014 Anak

Saksi-saksi (Perangkat Desa)

3. Moch Nur Fajar ................

______________________ H. RONY WIBOWO

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

No Nama Umur Pekerjaan Alamat Status

MELLY SARI RT. 03 RW. 02 Kec

Saksi-saksi (Perangkat Desa)

3. King Ocean A S .................

______________________ H. RONY WIBOWO

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

No Nama Umur Pekerjaan Alamat Status

SITI AMINAH Jl. Watu Banteng RT. 07

Karyawan Jl. Watu Banteng RT. 07

Saksi-saksi (Perangkat Desa)

No. ……………………………… No. 474 / 02 / 35.07.23.2006 / 2019

______________________ H. RONY WIBOWO

No Nama Umur Pekerjaan Alamat Status

Saksi-saksi (Perangkat Desa)

______________________ H. RONY WIBOWO

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

No Nama Umur Pekerjaan Alamat Status

Jl. Kertanegara No. 88 RT.

Saksi-saksi (Perangkat Desa)