Anda di halaman 1dari 2

PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

SEMENTARA
(PPATS)
CAMAT
KECAMATAN DONOMULYO KABUPATEN MALANG
SK. KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL PROPINSI JAWA TIMUR
NO.115/SK-35.HP.03.04/IX/2021
Tanggal 21 September 2021
Jl. Raya No.62 Donomulyo Kabupaten Malang,Telepon ( 0341) 881009

AKTA HIBAH
No : / 2022

Lembar Pertama/Kedua

Pada hari ini, Tanggal ( ) Bulan Tahun ......


(-------------------------------------------------------------------------------------------)
hadir dihadapan Saya ---- MUMUK HADI MARTONO,SH.,M.Hum --------
yang berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kanwil Badan Pertanahan
Nasional Propinsi Jawa Timur, tanggal 21 September 2021 Nomor : 115/
SK. 35.HP.03.04/IX/2021, diangkat/ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat
Akta Tanah Sementara, yang selanjutnya disebut PPATS, yang dimaksud
dalam pasal 7 Peraturan Pemerintahan Nomor  24   Tahun  1997 tentang
Pendaftaran Tanah, dengan daerah Kecamatan Donomulyo Kabupaten
Malang dan berkantor di Jalan Raya Nomor 62 Desa Donomulyo
Kecamatan Donomulyo dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang Saya kenal
dan akan disebut pada bagian akhir akta  ini : 
1. Nama : SUDIONO, S.PD
Tempat dan Tanggal Lahir : Malang, 18-08-1952
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia ( WNI )
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Tempat Tinggal : Dusun Mulyosari Rt 002 Rw 001
Kel/Desa Donomulyo Kecamatan
Donomulyo Kabupaten Malang
Nomor Induk Kependudukan : 3507011808520002

“Selaku Pemberi Hibah, yang selanjutnya disebutPihak Pertama”

Akta Hibah Halaman 1 dari 7 halaman


CAMAT
Kecamatan Donomuluo Kabupaten Malang
2. Nama : ELLIN VIKAWATI sebagai saksi-saksi, dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka
Tempat dan Tanggal Lahir : Malang,14-03-1986 sebagai bukti kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh pihak
Kewarganegaraan : WNI ( Warga Negara Indonesia ) Pertama dan Pihak Kedua tersebut di  atas, akta ini
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS) ditandatangani/cap  ibu jari oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua, para saksi
Tempat Tinggal : Jl. Selat Sunda III /D3-38 dan Saya, PPAT, sebanyak 2 (dua) rangkap asli, yaitu 1 (satu) rangkap
Rt. 003 Rw. 011 lembar pertama disimpan di kantor Saya, dan 1 (satu) rangkap lembar
Kelurahan Lesanpuro kedua disampaikan kepada Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Malang
Kecamatan Kedungkandang untuk keperluan pendaftaran peralihan hak akibat hibah dalam akta ini.
Kota Malang
Nomor Induk Kependudukan : 3573035403860009 Pihak Pertama Pihak Kedua

“Selaku Penerima Hibah, yang selanjutnya disebut Pihak Kedua”


SUDIONO, S.Pd ELLIN VIKAWATI

Saksi Saksi
Staf PPATS Staf PPATS
Kecamatan Donomulyo Kecamatan Donomulyo

SARIP SARIYONO SUGIANTO

Pejabat Pembuat Akta Tanah
Kecamatan Donomulyo

MUMUK HADI MARTONO,SH.,M.Hum


PEMBINA Tk.I
NIP. 19670926 199303 1 004

Akta Hibah Halaman 7 dari 7 halaman


Akta Hibah Halaman 2 dari 7 halaman CAMAT
CAMAT Kecamatan Donomulyo Kabupaten Malang
Kecamatan Donomulyo Kabupaten Malang

Anda mungkin juga menyukai