Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.

I Nomor : 1 Tahun 1997

Seri :D
No : 15810

AKTA CERAI
Nomor : ……………………… / AC / …………….. / PA / Msy.*) ………………RGT

Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syar’iyah*) ………………………. Menerangkan,

bahwa pada hari ini …………….., tanggal …………………. M, bertepatan dengan tanggal
…………………………………..H, berdasarkan ……………………………………………………….
Nomor ………………………….. tanggal …………………………………. M, yang telah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap, telah terjadi perceraian antara : …………………………………………….,

AYU BIN KUSNADI Umur 24 tahun, Agama:Islam, Pekerjaan Ibu

Rumah Tangga
Tempat tinggal di Dusun Dompyong, Madurejo
RT 10 , RW 04
Kecamatan, Pasirian, Kabupaten / Kota*) ,
Lumajang / Jawa Timur

dengan

FERI BIN SUGITO Umur 23 tahun, Agama :Islam, Pekerjaan

Tempat tinggal di Dusun Sumberjo, Gondor iso
RT 002 , RW 002
Kecamatan, Pasirian, Kabupaten / Kota*),
Lumajang / Jawa Timur

Dengan Cerai Talak / Cerai Gugat *)

- Perceraian yang ke : 1
- Termohon / Penggugat (bekas istri) dalam keadaan qabla / ba’da*) dukhul
- Termohon / penggugat (bekas istri) dalam keadaan suci / haid / hamil *)
- Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan.............................................................................................
Kabupaten/kota*) ………………………..........…tanggal ………................................……………….
Nomor : ……………….............…….

Demikian akta cerai ini, ditandatangani oleh kami…………………………………………............

…. ................................................................................Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syariah*)
…………………Rengat......................................................................................................................
Panitera,