SURAT KUASA WALI NIKAH BERWAKIL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama : Semito Rejo
Umur : 91 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Alamat : Pucungmalang, Rt. 02/Rw. 18, Semin, Semin, Gunungkidul
Adalah wali nikah dari
II. Nama : Warni Binti Alm. Sukamto
Umur : 55 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Sedono, Rt. 06/Rw. Rw. 07, Pundungsari, Semin, Gunungkidul
Dengan ini memberikan izin/mewakilkan kepada orang yang saya percayakan untuk menikahkan
sepupu. Yang namanya pada seperti kolom II diatas dengan:

III. Nama : ……………………………………………………..

Umur : ……………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………..
Alamat: ……………………………………………………..

Demikian Surat Kuasa Wali Nikah ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Atas bantuannya menjadi wali nikah sepupu saya tersebut, saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui Sedono, ……………………..

Ketua RW. 07 Yang memberi kuasa

(Sardiyanto) (………………………………)

Saksi-saksi:
1. Heriyanto (……………………)

2. Parsono (…………………….)